2009-08-18 nummer 34 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 12 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Inför betyg på läkarprogrammet


Olof Lagerlöf

medicine studerande,

Sahlgrenska akademin, ­Göteborgs universitet


Karl Sallin

leg läkare, Öksnes Legekontor, Myre, Norge


Peter Friberg

professor/överläkare, ­Sahlgrenska aka­demin, ­Göteborgs ­universitet

peter.friberg@mednet.gu.se

Betyg kan med fördel införas på läkar­programmet. Ämnet har diskuterats ett flertal gånger bland annat i Läkartidningen. Nu är det dags att återuppväcka debatten om graderade betyg på läkarutbildningen.

O Debatten kring hur betygssystem ska användas har aktualiserats genom Bolognaprocessen. Bolognaprocessen har som mål att öka jämförbarheten mellan utbildningar och därigenom studenternas rörlighet inom Europa. I Sverige föreslogs i linje med denna målsättning att den sju­gradiga ECTS-skalan (European credit transfer and accumulation system) skulle införas. Enligt högskoleförordningen gäller dock alltjämt att »som betyg skall användas något av uttrycken underkänd, godkänd eller väl godkänd, om inte högskolan föreskriver ett annat betygssystem«. Varje enskilt lärosäte har således rätt att välja vilket system det vill använda.

Flera högskolor och universitet i Sverige har valt att använda ECTS-skalan men bland dessa återfinns inte någon av läkarutbildningarna. Samtliga har fortsatt valt godkänd och underkänd som enda omdömen.

Kritiken mot införandet av graderade betyg på läkarprogrammet har varit mest intensiv på de kliniska kurserna. Det har hävdats att klinisk kompetens inte lämpar sig för gradering då skriftliga och muntliga tentamina riskerar att undgå att identifiera denna form av kunskap. Vidare har lärarkollegiet påpekat att ett flerskaligt betygssystem skulle vara för resurskrävande [1]. Skapandet av en negativt verkande konkurrenssituation studenter emellan har också framförts som ett argument mot graderade betyg [2].

Emellertid, kvaliteter som vilja till samarbete kan också framhävas av graderade betygssystem. Exempel på detta finns bland annat vid universitetet i Cambridge, där erfarenheter (Olof Lagerlöf och Karl Sallin, pers medd; september 2007 respektive april 2002) talar för att samarbete eftersträvas då detta underlättar studierna.

Vad gäller de prekliniska terminerna har frågan om betyg inte debatterats lika frekvent. Kanske är orsaken den att denna typ av kunskap anses vara lättare att mäta, och på så vis vara ­möjlig att betygssätta. Graderade betyg har också ansetts värdefulla för ­rekrytering i till exempel forskningssammanhang [3].

Samtliga argument är dock av underordnad betydelse. Vi menar att graderade betyg ska införas om det gagnar kvaliteten. Blir svenska läkare bättre under ett sådant system är det i det närmaste en plikt att införa en sådan ordning. Denna plikt har utbildaren gentemot skattebetalare, patienter och de studenter vars målsättning måste antas vara att bli så bra de någonsin kan bli.

Att betyg medför en gradering av individuella prestationer är ingenting kons­tigt eller något som ska undvikas. Individuella prestationer värderas hela tiden och det finns många skäl till varför detta är av godo, till exempel personlig tillfredsställelse, meritvärde, motivation, identifiering av förbättringsområden etc. När det gäller högre studier har exempelvis ingenjörs- och juristutbildningar betygssystem. Det är en illusion att gradering av läkarstudenters prestationer inte redan nu förekommer på läkarprogrammen, men i stället för ett uttalat, någorlunda rättvist och transparent graderingssystem, är det i dag outtalat, obskyrt och därmed inte sällan orättvist.

Ett binärt system (som innehåller alternativen godkänd och underkänd) anspelar på tanken att det finns en kritisk mängd kunskap som är definierad för varje moment i utbildningen och att studenten antingen besitter den eller inte.

I ett brev till Läkartidningen skriver Jonatan Salzer att godkänt är »den nivå det är nödvändigt att nå för att, … ur patientsäkerhets- och vårdkvalitetsperspektiv, kunna arbeta som läkare med det stora ansvar för andras liv och hälsa det innebär« [4]. Genom att höja gränsen från 66 till 80 procent menar tillskyndare av ett binärt system att kvaliteten fortfarande kan höjas inom ett sådant system.

Vid närmare betraktelse tycks dock idén om ett tröskelvärde vara befängd. Det finns ingen magisk gräns som visar när någon »kan« eller »behärskar« en viss kunskapsmassa inom något så komplext som medicinsk verksamhet.

Kunskap och kompetens är sådant en individ besitter i större eller mindre utsträckning. Vilket kliniskt exempel som helst illustrerar denna poäng; självklart kan till exempel en patient med hjärtsvikt behandlas bättre eller sämre.

En nödvändig miniminivå av patientsäkerhet och god vård kanske säkras i de flesta fall, men naturligtvis kan kvaliteten även då variera. Det vill säga, de läkare och studenter som har genomfört vad vi i dag kallar en godkänd prestation kan fortfarande ha presterat olika bra, och graderade betyg uttrycker det som redan finns: skillnader i kompetens och prestation.

Enligt kritiker riskerar uppövandet av klinisk kompetens att motverkas av gradering eftersom betyg, hävdas det, premierar faktainlärning på bekostnad av träning i kliniska färdigheter. Faktakunskapen konkurrerar ut kliniskt, mer erfarenhetsbaserat kunnande. Emellertid förutsätter all klinisk kompetens faktakunskaper då den inte minst innefattar omsättandet av faktakunskaper i praktiken.

Att examinationen av faktakunskaper skulle motverka utvecklandet av klinisk kompetens är endast ett problem om den kliniska kompetensen inte examineras på ett ändamålsenligt vis.

För att säkerställa god klinisk kompetens ska vi inte låta bli att utvärdera prestationer, vi ska utveckla utvärderingen så att den premierar det vi vill uppnå.

Hur graderar man då något så komplext som klinisk kompetens? Att först analysera begreppets innebörd i termer av dess beståndsdelar underlättar. En sådan analys illustrerar också att det inte är omöjligt att uppnå tillfredsställande grad av objektivitet. Låt oss beskriva vad klinisk kompetens är genom att undersöka patientmötet. I patientmötet karaktäriseras en bra läkare bland annat av ­sociala och verbala förmågor, god under­sökningsteknik, ett empatiskt förhållningssätt, ställande av arbets­diagnoser, omedelbart omhändertagande etc. Lägg märke till att denna nedbrytning av klinisk kompetens framhäver de olika mer konkreta fak­torer begreppet består av! Dessa är i sin tur inga obekanta koncept som kräver längre analys för att förstås, och det går att bedöma hur väl en prestation svarar mot var och en av dessa beståndsdelar. Med utgångspunkt i en sådan analys kan klinisk kompetens objektivt utvärderas och graderas.

Ett konkret exempel på hur frågan kan hanteras har vi hämtat från Johns Hopkins-universitetet i Baltimore, USA. Under en klinisk placering där betygssätts cirka tolv olika aspekter. På en femgradig skala värderas bland annat kunskapsbas, förståelse och bedömningsförmåga, problemlösningsförmåga, ansvarstagande och hur väl studenten fungerar i vårdlaget.

I en jämförelse mellan läkarutbildningen i USA och Sverige hävdar Lars H Lund [5] att genom »en intensiv och regelbunden kontakt mellan kandidater och (specialist/överläkare)« möjliggörs en objektiv betygssättning även av kvalitativa egenskaper och av helhetssynen på patienten.

Gradering av klinisk kompetens förutsätter utvecklade examinationsformer där skriftlig och muntlig utvärdering, liksom praktiska prov i reella situationer, inkorporeras. Att betyget också speglar hur väl studenten presterat under en länge tidsperiod bör eftersträvas, och målbeskrivningar bör ligga till grund. Vi menar att gradering av klinisk kompetens kan avspegla de skillnader som förekommer mellan studenter, liksom mellan individuella prestationer och målbeskrivningar, att dessa skillnader är möjliga att utvärdera med ett acceptabelt mått av objektivitet, och att en sådan utvärdering kan resultera i bättre utbildning.

En transparent och öppen gradering av studenter skulle vidare kunna bidra till ett mer meritbaserat ansök­ningsförfarande till såväl AT- som doktorandplats.

Varför skulle graderade betyg medföra att läkarstudenter blir bättre? Det är ingen nödvändighet att så är fallet. Yale Law School anses vara bland de främsta juristutbildningarna i USA och där används inte ett graderat betygssystem. Situationen på Yale Law School och ­andra prestigeinstitutioner skiljer sig på många sätt från den på läkarutbild­ningarna i Sverige. Generellt är engagemang och arbetsinsats från studenter och kollegiet högre, vilket inte minst avspeglas i den tid som läggs ner på studier och undervisning. Detta är inte minst ett uttryck för en reell kulturskillnad länderna emellan, där exempelvis studenter som läser kirurgi ­på Johns Hopkins-universitetet har arbetsveckor som är långt över de 40 timmar (Olof Lagerlöf, pers medd; 2008) Medicine studerandes förbund rekommenderar [6].

Vi menar inte att Sverige ska imitera det amerikanska systemet i detta avseende. Däremot är skillnaden så stor och attityden så annorlunda att det måhända indikerar att potentialen hos den enskilde läkarstudenten i Sverige och i svensk läkarutbildning inte tillvaratas [7].

Att många svenska läkar­studenter i dag har helg- och nattarbete vid sidan om utbildningen indikerar, förutom att studenter behöver betala mat och hyra, att det ofta inte föreligger något kapacitetsproblem att studera mer.

Intressant att notera i sammanhanget kan vara att studenter vid universi­tetet i Cambridge måste förbinda sig att inte ha något extrajobb alls, eller att endast arbeta ett fåtal timmar i veckan, vilket motiveras med att den arbetsinsats som utbildningen kräver inte är förenlig med extrajobb.

Sammanfattningsvis menar vi att graderade betyg bidrar till att läkarstudenters och utbildningsinstitutioners potential bättre tas tillvara, och de kan därmed bli kvali­tetsstärkande. Vi före­slår att även de svenska lärosätena som utbildar läkarstudenter inför den europeiska betygs­modellen fullt ut enligt ECTS-skalan.

*

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Referenser

 1. SWOT – graderade betyg. Styrelsen för utbildning 060315. Karolinska institutet. http://ki.se/­content/1/c6/02/29/21/­SWOTUS060315.pdf

 2. Berglund D. Betyg överflödiga på läkarlinjen. Läkartidningen. 2006;103(49):3957.

 3. SWOT – graderade betyg. Utbildningskongressen 060328. Karolinska institutet. http://ki.se/content/1/c6/02/29/21/SWOTUUU060328.pdf

 4. Salzer J. Mensa nästa? Läkartidningen. 2006;103(50–52):4057.

 5. Lund L. Bättre fokus på utbildningen och större ansvar till kandidaterna. Så kan Sverige lära av USA. Läkartidningen. 2008;105(9):624-8.

 6. MSF:s agenda. Medicine studerandes förbund. http://www.slf.se/templates/AssociationPage.aspx?id=7798

 7. Tagliati M. Inför betyg på läkarutbildningen! Läkartidningen. 2006;103(49):3956-70.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 12 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2009-08-18 Exempel på oväntade följder av ograderade betyg
2009-08-18 Annat studentperspektiv
2009-08-19 Men kvaliteten då?
2009-08-19 Replik till Anders Westlund
2009-08-19 Tid över..?
2009-08-20 Tävla i idrott men ej i akademi?
2009-08-20 Ser inte vitsen
2009-08-21 Replik till Oskar Angerås
2009-08-22 Inför centraliserade prov och därmed öka jämförbarheten mellan lärosätena och studenterna
2009-08-22 The inevitable rise of mediocrity in academic medicine
2009-08-24 Sätt betyg på utbildning o. vidareutbildning!
2009-08-24 Replik till Carl Hjelm
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society