2009-08-18 nummer 34 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Dags att ändra på forskarutbildningen!


Jonas Ranstam

driftschef, Nationellt kompetenscentrum för rörelseorganets sjukdomar, Lund (NKO), f d universitetslektor i medicinsk ­statistik, Lunds universitet, ­ortopediska kliniken,

Universitetssjukhuset, Lund

jonas.ranstam@gmail.com


Per-Erik Isberg

universitetsadjunkt i statistik, statistiska institutionen, ­Lunds universitet

per-erik.isberg@stat.lu.se


Bo Gullberg

universitetslektor i medicinsk statistik, Lunds universitet, Clinical Research Centre, UMAS, Malmö

bo.gullberg@med.lu.se

Förståelse för urvalsproblem är centralt, både för dem som läser och för dem som skriver vetenskapliga rapporter. Det är här den obligatoriska delen av forskarutbild­ningen har en viktig funktion att fylla.

O Vi har under många ­år undervisat i me­dicinsk statistik och metodgranskat ma­nuskript för vetenskapliga tidskrifter. Våra erfarenheter gör att vi ifrågasätter om den traditionella forskarutbildningen i medicinsk statistik verkligen har rätt inriktning. Vi anser att en om­prövning bör göras och att stora förbättringar kan åstadkommas med små insatser, inte bara för medicinsk statistik utan för medicinsk forskning i sin helhet.

Det är vanligt att medicinska forskningsrapporter, även ­sådana som publiceras i väl ansedda tidskrifter som ­Nature och BMJ, innehåller många felaktiga statistiska beräkningar [1].

Det är också vanligt att även de mest grundläggande statistiska principer miss­förstås. Det har till exempel visats i systematiska granskningar [2-3] att 32 av 39 pub­licerade forskningsrappor­-ter (82 procent) från fertilitetsförsök och 60 av 143 ortopediska forskningsrapporter (42 procent) innehåller analysenhetsfel, det vill säga upprepade mätningar på en och samma patient har ana­lyserats som om de kom från olika patienter.

Enligt vår egen erfarenhet ­redovisas i både manuskript och publicerade artiklar ofta också andra allvarliga och systematiska missförstånd. Här är några vanligt förekommande exempel beträffande hypotesprövning.

a) Observerade effekter ­eller skillnader testas för ­att avgöra om skillnaderna »finns« eller inte. Långtgående slutsatser baseras ofta på »there was no difference«.

Misstag: Hypotesprövningen gäller egenskaperna i den population ur vilken observerade data antags ha dragits, inte observerade data i sig. Dessutom är icke-signifikanta P-värden inte bevis på likhet eftersom »absence of ­evidence is not evidence of absence« [4].

b) Så kallad baseline-­obalans i randomiserade studier testas för att undersöka balansen i random­iserade grupper.

Misstag: Randomisering är en metod att förhindra systematisk, inte slumpmässig, obalans mellan behandlingsgrupper [5].

c) Baseline-obalans i observationsstudier testas för att avgöra vilka vilseledande bakgrundsfaktorer (confounding factors) som skattade effekter eller gruppskillnader behöver justeras för.

Misstag: Justering för ­bakgrundsfaktorer kan be­hövas oavsett statistisk signifikans [6].

d) Dos–responseffekter testas för att identifiera den minsta statistiskt signifikanta dosen.

Misstag: Den minsta kliniskt signifikanta dosen kan vara biologiskt intressant, men den minsta statistiskt signifikanta dosen avspeglar förhållanden som rör studiedesign, till exempel stickprovsstorlek.

Inklusion av sådana test ­i en rapport visar att författaren inte förstår att testerna gäller egen­skaper i en abstrakt population, inte i ett observerat stickprov, eller att författaren inte inser att statistisk och klinisk signifikans är två helt olika saker.

Hypotestestning och P-värde är hjälpmedel för att dra rationella slutsatser av stickprov, men används ofta som ett irrationellt univer­sal­kriterium. Liksom andra medicinskt statistiska miss­förstånd kan detta lätt vil­seleda forskaren och föra ­honom eller henne på villo­vägar.

Medicinsk statistik presenteras i kurskataloger ofta som ett ämne vilket som helst. Vi anser att det är ogenomtänkt och olyckligt. Till skillnad från andra ämnen är nämligen kunskaper i statistik ­erforderliga i alla studier där urvalsproblem förekommer, det vill säga alla studier på patienter, försöksdjur och cellodlingar.

Statistisk analys är alltså en förutsättning för rationell tolkning av observationer i grupper av individer. Bio­kemister, hälsoekonomer, ­sociologer och genusvetare har därför lika stort behov av att förstå statistisk metodik som kirurger, medicinare, onkologer och patologer. Tyvärr är inte alla medvetna om detta.

En viktig orsak till de missförhållanden som råder i dag kan vara att utbildningen i medicinsk statistik har fått en alltför ensidig inriktning på praktisk beräkning av P-värde, och alltför liten inriktning på statistikteori och på statistiska tillämpningars kopplingar till försöksupp­läggning eller studiedesign.

En möjlig förklaring till detta kan vara att utbildningen under lång tid dominerats av lärare som saknat adekvat utbildning och erfarenhet. Det kan till exempel vara medicinare, farmakologer, informatiker, men även statistiker som saknat tillräckliga insikter i, och erfarenhet av, medicinsk-statistiska tillämpningsproblem.

Vi har försökt kartlägga de grundläggande kurserna i medicinsk statistik inom ramen för medicinsk forskarutbildning i Sverige under vårterminen 2009. Kartläggningen exkluderar utbildning i bioinformatik och metodstatistisk utbildning för studerande med annan inrikt­ning än medicin, till exempel vårdforskning och vid den biostatistiska institutionen i Örebro.

De 8 identifierade kurserna är heterogena i många avseenden (Tabell 1). Antalet kurs­poäng är till exempel tre gånger större i Uppsala än i Lund, och Umeå har ytterligare ett halvt poäng. Karolinska institutet avviker dess­utom genom att vara det enda universitetet utan obligatorisk statistikkurs. Gemensamt är dock att undervisningstiden är mycket kort och att räkneövningar med dator har en central plats.

Att lära sig förstå statistiska metoder, inse kopplingar mellan studiedesign och analys och att hantera kon­sekvenser av praktiska problem i olika forskningssituationer är en långvarig process som inte hinns med på några enstaka veckor. Internationellt ställs vanligen krav på masterexamen (5 års heltidsstudier) för personer som vill arbeta professionellt inom det medicinsk-statistiska området.

Det är alltså knappast kontroversiellt att hävda att de nuvarande kurserna inom forskar­utbildningen är alltför korta för att kunna ge en gedigen statistikutbildning.

Å andra sidan kan man kanske argumentera för att medicinska forskare inte behöver ha en generell statistikutbildning, att var och en har ett mycket snävare arbetsfält än vad en statistiker behöver kunna röra sig inom.

Detta kan kanske vara sant om man ser till vilka beräkningsmetoder som används men att bara lära sig beräkningsmetoder och inte de teoretiska grunderna är, som tidigare påpekats, inte meningsfullt.

Vi anser att en ny målsättning för statistikutbildningen bör definieras. Den bör ge grund­förutsättningar att förstå och kunna diskutera urvalsproblem på ett rationellt sätt, inte enbart hjälpa kursdeltagarna fylla upplevda, men inte alltid verkliga, behov av P-värdesredovisning.

En sådan inrikting på undervisningen skulle i sin tur bana väg för ett bättre utnyttjande av alternativa statistiska metoder som intervall­estimering, och till bättre försöksuppläggningar, förnuftigare tolkning av resultat, färre felaktiga slutsatser och ett effektivare utnyttjande av forskningsresurser.

Vi tror att kurserna skulle lämpa sig väl för problembaserad inlärning och med fördel kunna behandlas utifrån ett integrerat forsknings­meto­dologiskt perspektiv i enlighet med den undervisningsmodell som utvecklats i Umeå.

Förståelse för urvalsproblem är centralt, både för dem som läser och för dem som skriver vetenskapliga rapporter. Ett större utbud av speciella påbyggnadskurser, som Hög­skole­verket föreslår i sin rapport [7], blir till gagn för me­dicinsk forskning först när en grund­läggande problemförståelse föreligger. Det är här den obligatoriska delen av forskarutbild­ningen har en viktig funktion att fylla.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Referenser

 1. García-Berthou E, Alcaraz C. Incongruence between test statistics and P values in medical papers. BMC Med Res Methodol. 2004;4:13.

 2. Vail A, Gardener E. Common statistical errors in the design and analysis of subfertility trials. Hum Reprod. 2003;18:1000-4.

 3. Bryant D, Harvey TC, Roberts R, Guyatt G. How many patients? How many limbs? Analysis of patients or limbs in the orthopaedic literature: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:41-5.

 4. Altman D, Bland M. Absence of evidence is not evidence of ab­sence. BMJ. 1995;311:485.

 5. Senn S. Testing for baseline bal­ance in clinical trials. Stat Med. 1994;13:1715-26.

 6. Henderson HV, Velleman PF. Building multiple regression models interactively. Biometrics. 1981;37:391-411.

 7. HSV. Utvärdering av utbildning ­på forskarnivå inom medicin, vårdvetenskap och farmaci. ­Stockholm: Högskoleverket; 2008. Rapport 2008:12 R.


Om tabellen är svårläst hänvisar vi till artikeln som pdf.



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society