2009-09-01 nummer 36 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 3 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Betyg på läkarprogrammet ingen självklarhet


Victor Mill

läkarstudent, Uppsala universitet

victor.mill.3445@student.uu.se

Att införa betyg på läkarprogrammet handlar inte bara om att tillvarata läkarstudenters och utbildningsinstitutioners potential, utan även om patientsäkerheten.

O Debatten som Lagerlöf, Sallin och Friberg aktualiserar genom sitt inlägg i Läkartidningen [1] är som författarna nämner inte ny, tvärtom. De anser sig dock ha skäl att åter lyfta fram den i ljuset med anledning av Bolognaprocessen och en nationell ackreditering av ECTS-skalan. Detta må vara hänt, men det finns ytterligare skäl till att aktualisera diskussionen.

Den svenska läkarutbildningen genomgår för närvarande stora förändringar, ­genom vilka man önskar höja den kliniska kompetensen hos framtidens läkare. I denna reformering vars nya innehåll till stor del inbegriper »professionell utveckling« och förståelse av vetenskapliga metoder, förefaller granskningen av studenternas kunskaper till stor del ha gått förlorad. Detta faktum utgör i sig skäl till att åter diskutera ett eventuellt införande av betyg.

I den tidigare debatten har anledningar såsom AT-ansökan, individuell lönesättning, internationell anpassning med mera diskuterats av bland annat Michel Tagliati [2]. Det faktum att en stor del av dagens läkarstudenter presterar långt under sin förmåga, att universiteten inte ställer tillräckliga krav och att den så kallade lägstanivån inte under några som helst omständigheter borgar för hög patientsäkerhet bör nu införlivas i diskussionen. Man bör sålunda inte bara fråga sig vad ett införande av betyg kan tillföra. Kanske än viktigare är vad avsaknaden innebär för kunskapsnivån bland läkarstudenter i Sverige.

Avsikten med detta inlägg är således inte att förespråka ett införande av en sjugradig betygsskala, utan att belysa det faktum att kunskapskraven måste höjas. En anpassning till ECTS och Bolognaprocessen är en lösning, men det finns fler. Det bör noteras att flertalet av erfarenheterna som beskrivs är hämtade från endast ett av landets universitet, varför det inte alltid kan hållas representativt för hela landet.

Dagens antagningsförfarande till läkarprogrammet är det inget större fel på, att förändra det kräver en förändring av det svenska skolsystemet med rådande betygsinflation. Antagningsförfarandet innebär dock att en majoritet av nyintagna läkarstudenter efter antagningsbeskedet från något av landets universitet placeras i en miljö, diametralt olik den de kommer ifrån.

Det i dag etablerade begreppet »det svåra är att komma in, inte att ta sig igenom« finns sannolikt på samtliga läkarutbildningar i landet. I mantrat som möter studenterna den första terminen finns en inneboende mening; Välkommen in, känn ingen press, här är alla välkomna.

Gott så. Detta främjar ett positivt studieklimat och en känsla av gemenskap, men det finns även en baksida. Studenter som under de senaste åren arbetat målmedvetet, och kanske med flit, vilja och ambition presterat höga betyg och samtidigt lyckats ackumulera en stor mängd kunskap, möts nu av ett förhållningssätt som i klarspråk säger åt dem att dra ner på tempot. Ambition eller strävan är inget som premieras, så länge alla håller en godtagbar lägstanivå.

Elitism är i många sammanhang ett invektiv, så även här, och även om den amerikans­ka modellen är långt ifrån ­eftersträvansvärd finns det mycket att lära av den. Eget ansvar och vilja till inlärning och förståelse är och förblir den viktigaste faktorn vid inhämtandet av kunskap. Trots detta är det ofrånkomligt att de flesta studenter presterar bättre om krav ställs utifrån, än mer i en konkurrenssituation, även om detta sällan är optimalt. Faktum är att många studenter underpre­sterar, delvis på grund av att högre krav saknas.

Vilka läkare vill vi ha på landets kliniker i framtiden, de med 11 terminer av gott kamratskap i ryggen eller de med högsta möjliga kompetens? Förhoppningsvis både–och. Det andra och otvivelaktigt viktigaste behöver inte utesluta det första, vilket också påpekas av Lagerlöf med kollegor [1]. I dagsläget går man dock miste om mången potential.

Tidig patientkontakt, professionell utveckling, dygdetik och autonomitetsprincip är välkända begrepp för alla studenter på de nya PBL-baserade utbildningarna. Genom tvärvetenskaplig integration försöker man skola läkare med hög problemlösningsförmåga och förmåga till empati.

Katedrala föreläsningar och tradition har fått ge vika till förmån för fallstudier och eget inhämtande av information och kunskap. En utveckling av läkarutbildningen som går i linje med gällande pedagogiska normer och därmed är helt naturlig. Det verkar dock som att, trots kontinuerligt utvärderingsarbete, ett moment gått förlorat i denna förändring: krav och säkerställande av studenternas kunskaper. Ett upplägg där terminstentamen med krav på 60 procent godkända svar är enda examinationen duger inte under den kliniska utbildningen om meningen är att vi ska kunna erbjuda god och patientsäker vård.

En naturlig fortsättning i den kontinuerliga utvärderingen av den nya utbildningen, och i många avseenden en pragmatisk hantering, vore införsel av betyg, alternativt en höjning av lägstanivån. Det bör framhållas att det inte är något fel på den nya undervisningen, vilken generellt håller hög kvalitet och vetenskaplig förankring. Däremot är det granskningen av studenternas förmåga att tillgodogöra sig nya kunskaper som alltför ofta upplevs som otillräcklig.

Godkänt är inte tillräckligt. Vad innebär en minimigräns på 60 procent? Som Lagerlöf med kollegor nämner [1] är ett tröskelvärde suboptimalt som referens för någons kunskapsnivå. Men det går att dra vissa slutsatser. Klarar jag som student mig utan de resterande 40 kunskapsprocenten ute på kliniken? En haltande frågeställning som likafullt illustrerar ett exempel.

En terminstentamen innehåller inte helt ovanligt tre eller fler vitt skilda ämnesområden. Vid en gemensam tentamen kan en student följaktligen kuggas på ett helt ämnesområde och ändå passera gränsen för godkänt betyg med marginal. Ett scenario som innebär att allt ansvar för inhämtning av tillräcklig kunskapsmängd vilar på studenten själv. Bra för ansvarstagande inlärning, ja. Patientsäkert, nej.

I ett äldre inlägg av Jonatan Salzer [3] framhåller denne att »Ett godkänt på en tentamen på läkarprogrammet innebär inte … att man med nöd och näppe uppfyller kunskapskraven för kursen. Godkänt betyder att man nått målnivån, dvs den nivå alla läkare förväntas nå och den nivå det är nödvändigt att nå för att, på ett ur patientsäkerhets- och vårdkvalitetsperspektiv, kunna arbeta som läkare med det stora ansvar för andras liv och hälsa det innebär.«

Tyvärr är inte detta fallet. Om så vore förlorar hela debatten en del av sin tyngd. Målnivåerna i dag är, åtminstone vid det universitet vilket mina erfarenheter är hämtade från, inte likställda med rimliga kunskaper för en praktiserande underläkare. Underförstått är hur komplicerad en generell gränsdragning faktiskt är, man kan ifrågasätta alltifrån variationen av examinator till hur mycket skillnad ­en höjning till 75 procent godkända svar faktiskt påverkar den kliniska kompetensen.

Enligt min mening kan detta dock vara tillräckligt för att förändra rådande situation. Man undviker en konkurrenssituation studenter emellan men ger signaler om ökade krav på prestation.

Ett kvarstående faktum som jag ingalunda är ensam om att se, är att dagens läkarstudenter med liten möda kan ta sig igen 11 terminers utbildning utan att någonsin få sina samlade kunskaper kontrollerade av någon annan än sig själv och sin omgivning, det vill säga kurskamrater. En hållning som få programkommittéer torde kunna försvara, dels med hänsyn till säkerställandet av en hel yrkeskårs kompetens, dels, och framförallt, gentemot patienterna.

Det handlar alltså inte bara om att man inte tillvaratar läkarstudenters och utbildningsinstitutioners potential, utan även om patientsäkerheten. Att införa en betygsskala är ett sätt att höja prestationerna och därmed kompetensen hos framtidens kliniskt verksamma läkare. Ett annat sätt är att höja beslutsgränserna för vad som anses vara miniminivå.

Detta handlar inte om elitism utan om att utnyttja den kapacitet som mången student i dag låter gå outnyttjad. Betyg på läkarprogrammet är ingen självklarhet – men patientsäkerheten bör prioriteras före akademisk idealism.


Referenser
 1. Lagerlöf O, Sallin K, Friberg P. ­Inför betyg på läkarprogrammet. Läkartidningen. 2009;106:2032-3.


 2. Tagliati M. Inför betyg på läkarutbildningen! Läkartidningen. 2006;103:3956-70.


 3. Salzer J. Mensa nästa? Läkartidningen. 2006;103:4057.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society