2010-10-26 nummer 43 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Kombinerad hormonell antikonception olämplig tillsammans med lamotrigin

Kan vaginalinlägg med etinylestradiol och etonogestrel (Nuvaring) vara ett bra alternativ till p-piller för en patient som behandlas med lamotrigin?

O Frågan gäller en patient med bipolär sjukdom. Som antikonception har patienten hittills använt ett p-piller med etinylestradiol och levonorgestrel (Neovletta) kombinerat med kondom. En läkare funderar nu över alternativ då behandlande psykiater önskat att patienten slutar med aktuella p-piller, eftersom de interagerar med lamotrigin.

Flera studier har visat att lamotrigin­nivån kan minska markant (>50 procents minskning) vid samtidig användning av kombinerade p-piller [1-3]. Betydande interindividuella variationer tycks föreligga. Vid användning av p-piller med en pillerfri vecka har man sett ökade nivåer och biverkningar av lamotrigin under den pillerfria veckan, något som också kan förväntas vid eventuell utsättning av p-piller hos en patient som behandlas med lamotrigin [2, 3]. Rekommendationerna är således att lamotriginnivåerna ska monitoreras vid såväl insättning som utsättning av hormonella antikonceptionsmedel [3]. En metod med kontinuerlig tillförsel av hormon kan vara att föredra. Lamotrigin metaboliseras i levern huvudsakligen genom konjugering med glukuronsyra, och mekanismen bakom interaktionen som ger minskade lamotriginnivåer tros vara en ökad glukuronidering orsakad av östrogenkomponenten [2].

Vaginalinlägget Nuvaring förefaller inte vara ett lämpligt alternativ. Det systemiska upptaget via vaginalslemhinnan av etinylestradiol och etonogestrel som tillförs med detta vaginalinlägg är mycket bra, och biotillgängligheten för etinylestradiol ligger på samma nivå som vid oral administration medan den för etonogestrel uppges vara cirka 100 procent, vilket är högre än vid oral administration [4]. Samma interaktionsvarning avseende lamotrigin gäller således för Nuvaring. Uppehåll görs även vid användning av vaginalinlägget (»ringfri vecka«), varför man inte heller kommer ifrån de ­variationer i lamotriginnivå som kan uppstå då.

Interaktionsdatabasen SFINX rekommenderar att användning av progesteronpreparat övervägs hos patienter som behandlas med lamotrigin och som vill använda hormonell antikonception [1]. Enligt ett standardverk för läkemedelsinteraktioner antyder begränsade data att gestagenpreparat kan användas, med möjligt undantag för ­desogestrel [5]. En studie fann inga signifikanta skillnader i lamotriginnivåer mellan 16 kvinnor som använde gestagenpreparat (3 använde oralt desogestrel, 1 oralt noretisteron, 7 etonogestrel­implantat, 1 levonorgestrelimplantat, 1 medroxiprogesteronacetat som depåpreparat och 3 använde levonorgestrel som intrauterint inlägg) och 18 kvinnor som inte använde någon hormonell antikonception. En annan studie på 12 kvinnor med levo­norgestrel som intrauterint inlägg re­spektive 20 kvinnor utan hormonell behandling indikerade ­ingen påverkan på lamotriginnivåerna. Risken för interaktion med ett intrauterint inlägg med levonorgestrel torde också vara liten med tanke på dess huvudsakliga lokala verkan.

Stockley’s »Drug Interactions« hänvisar till en preliminär studierapport, ­publicerad som supplement, där 7 av 10 kvinnor som fick desogestrel 75 mikrogram per dag i 12 veckor och som sedan tidigare behandlades med lamotrigin fick ökningar av lamotriginnivåerna med 20–100 procent [5].

En eventuell minskning av effekten av p-piller vid samtidigt intag av lamo­trigin diskuteras också. En interaktionsstudie visade en måttlig ökning av clearance för levonorgestrel samt förändringar i serumkoncentrationer av follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniseringshormon (LH) när lamotrigin och etinylestradiol/levonorgestrel användes tillsammans [3). Be­tydelsen av dessa förändringar för ­ovulationen är oklar, men patienter bör uppmanas att rapportera eventuella förändringar i menstruationscykeln.

Sammanfattningsvis bör kombinerade p-piller och vaginalinlägget Nuvaring undvikas vid samtidig behandling med lamotrigin. Progesteronpreparat kan vara att föredra. Det är dock viktigt att kontrollera lamotriginkoncentrationen såväl vid insättning som utsättning, då den kan påverkas. Vilken nivå som anses terapeutisk vid lamotriginbehandling av bipolär sjukdom är dock inte helt klart. Hur mycket effekten av p-piller påverkas är osäkert, men fortsatt användning av kondom bör rekommenderas.

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som ­behandlats vid någon av de regionala ­läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av med dr Mia von Euler och farm mag Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producent­obundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på <http://www.lic.nu>.


Referenser
 1. SFINX. Janusinfo. Stockholms läns landsting. [Hämtat 26 februari 2010]. http://www.janusinfo.se

 2. Sabers A. Pharmacokinetic interactions be­tween contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure. 2008;17(2):141-4.

 3. Lamotrigin Actavis. SPC. Fass.se. [hämtat 25 februari 2010]. http://www.fass.se

 4. NuvaRing (etinylestradiol + etonogestrel). Schering-Plough. SPC. Fass.se. [hämtat 25 februari 2010]. http://www.fass.se

 5. Baxter K, editor. Stockley’s Drug interactions. London: Pharmaceutical Press. [hämtat 26 februari 2010]. https://www.medicinescomplete.com/mc/stockley/current/login.htm?uri=http%3A%2F%2Fwww.medicinescomplete.com%2Fmc%2Fstockley%2Fcurrent%2F




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society