2011-05-17 nummer 20 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
AKTUELLT

Erfarna läkares råd till sina kommande kolleger:

Våga be om hjälp!


Sara Gunnarsdotter

sara.gunnarsdotter@lakartidningen.se

Patientsäkerhet har varit ett ord på mångas läppar under hela 2000-talet. Målet är att den ska öka. Men hur går det till att lära ut den? Läkartidningen besökte läkarprogrammen i Linköping och Lund där studenterna fick undervisning i patientsäkerhet från den mjuka sidan.

O Läckra lätta klänningar, fantasifulla flugor. Blommigt, prickigt och uppklätt. Det är Linköping-

studenternas sista katedrala föreläsningsdag på hela grundutbildningen. Och det handlar om patientsäkerhet.

Lars Dahle är specialist i obestrik och gynekologi. I urtvättad svart t-shirt och med både gitarr och stereoanläggning slår han an tonen. Studenterna gapar lite generat, men de ger sig snart in i dialog. Lars Dahle resonerar bland annat utifrån ett exempel med en till synes normal graviditet som ändå i vecka 37 slutar med att doktorn får verifiera det som barnmors­kan sett på ultraljudet. Inga fosterljud. Inget liv.

– Hur känns det när du ska ge beskedet att barnet är dött? frågar Lars Dahle gruppen.

– Ångest, hopplöshet, skuld.

– Stress. Mamman vill säkert veta på en gång, men man vill ju ge ett svar man är helt säker på.

– Sorg.

– Rädsla.

– Det är orättvist.

– Det är ju inte ens eget fel och man får försöka fånga tryggheten i att det finns riktlinjer för sådant här.

– Det känns ju för jävligt, och skulle man dessutom ha skuld i det skulle det kännas överjävligt, säger en student.

Lars Dahle håller med. Precis så känns det.

– Man vill bara springa och gömma sig. Och de krafterna är så starka, det är stor risk att man drar sig undan. »Kan jag få en kollega att gå in och ta det här?«, säger Lars Dahle.

– Men det är väl där misslyckande kommer in på riktigt. Om man drar sig undan och bara försöker komma därifrån, säger en student och fortsätter analysen:

– Där måste man se till att ta sig tid och visa empati. Gör man inte det så kan man verkligen prata om ett misslyckande!

Chefläkaren vid landstinget i Östergötland, Hans Rutberg, som ska hålla eftermiddagsföreläsningen, lyssnar och kommenterar:

– Det krävs mod att ta det där svåra samtalet, men inte sällan ser vi att det skjuts vidare. Någon annan får ställa diagnosen, ta samtalet, ta ansvaret … Det tycker jag är ett tillkortakommande!

Lars Dahles föreläsning går i första hand ut på att reflektera kring hur en doktor bör handskas med ett misslyckande i vården som redan är ett faktum. Han återkommer flera gånger till vikten av att våga ta kontakt med patienten som blivit drabbad, till exempel denna mamma som behövt föda fram sitt döda barn och som nu tillsammans med pappan är lämnad ensam. Lars Dahle beskriver hur man lätt tror på sin missriktade hänsyn och sina egna försvar att paret behöver vara i fred när de i själva verket osynliggörs som oberörbara.

En student vill veta om det verkligen är vetenskapligt belagt att patienter vill ha kontakt med personalen i en svår situation. En annan påpekar att även patienter reagerar individuellt och att det kanske finns familjer som tycker att det jättejobbigt med olika doktorer som springer på salen i tid och otid.

Lars Dahle vidhåller att det är viktigt att inte behandla drabbade patienter som paria. Och att man bör fundera över om hänsynstagandet

ibland främst kanske är ett sätt att skydda sig själv.

– Och när man själv faktiskt är inblandad i misstaget krävs det ännu mer mod. Det är så lätt att utgå från att patienterna ändå inte vill träffa mig.

Efter lunch tar Hans Rutberg och chefläkarkollegan AnnSofie Sommer över föreläsningen. Även under detta pass är det mer förhållningssätt och kommunikation än checklistor och ritklinjer som står i fokus.

Att fela är som bekant mänskligt, men Hans Rutberg vill också slå ett slag för den mänskliga förmågan att rätta till.

– Beteendeforskare har följt anestesiologer och IVA-sköterskor och tittat på hur många »near misses« som görs. En ohygglig mängd! Men en väldigt liten mängd når patienten. En möjlighet att fixa till det hela finns inbyggd i att vara människa, säger han.

Under hela föreläsningen återkommer såväl studenterna som föreläsarna till att det trots allt blir fel ibland. En student väcker frågan om var gränsen egentligen går.

– Hur många misstag är det rimligt att man gör?

AnnSofie Sommer fångar upp tråden och resonerar kring huruvida en nollvision för vårdskador är realistisk eller inte. Hon menar att en nollvision sätter igång hjärnan.

– Säger jag att vi kan acceptera fem procents dödlighet då händer inte mycket, men säger jag att vi inte ska ha någon alls, då måste jag börja tänka annorlunda. Det var så mitträckena kom till i trafiken. Kan vi göra så i vården? Vi tänker ju fortfarande att vissa risker och komplikationer får vi räkna med. Hur kan vi hitta »vårdens mitträcken«?

Tidigare var en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, många unga läkares stora skräck. I och med den nya patientsäkerhetslagen, som trädde i kraft vid årsskiftet, finns inte längre disciplinpåföljderna varning och erinran kvar, och HSAN:s roll har förändrats. Missnöjda patienter kan nu vända sig till Socialstyrelsen, som i stället för att enbart utreda enskilda individers handläggning ska se till hela systemet. Men fortfarande finns ändå möjligheten att Socialstyrelsen delar ut kritik till inblandad personal.

Finns det då något sätt att undvika att bli anmäld? I förs­ta hand gäller det naturligtvis att handläggningen blir så rätt som möjligt.

Hans Rutberg ger några handfasta råd:

– När någon ringer ska du lyssna; använd gärna SBAR och MEWS *, så vet du hur snabbt du ska komma. Hamna inte i att »jag kommer så småningom«.

– Dra er inte för att ringa bakjouren på natten. Det är inte ni som ska stå med de svåra besluten, ni måste ha kuraget att ringa och fråga om hjälp.

Hans Rutberg antyder att det i alla fall »förr i tiden« fanns bakjourer som uttryckte missnöje över att bli »störda« alltför ofta.

– Jag vet inte om vissa fortfarande är lite tråkigare än andra.

Gruppen skrattar igenkännande och spridda bekräftande kommentarer hörs: »Absolut.«

Lars Dahle förstärker:

– Ni ska inte behöva stå ensamma, det är det som är grejen. En bakjour som inte tål att man ringer ska inte vara bakjour, då ska man inte arbeta med det här.

Hans Rutberg säger att när han själv var bakjour på toraxanestesin så var han mer orolig för dem som aldrig ringde.

– Jag tyckte det var bra med dem som ringde ofta, då kände jag mig uppdatered.

Men vad gör man då om det skett ett missöde?

– Be om ursäkt för att du gjort fel. Ge patient och anhöriga information om vad som har hänt. Överge inte patienten. Öppna dörren och inled ett samtal, är Hans Rutbergs råd.

AnnSofie Sommer fyller på med egna erfarenheter av samtal med patienter som drabbats av misstag.

– Be om ursäkt, men vänta er inte omedelbar förlåtelse!

Alla tre föreläsarna är överens om att den som vågar konfronteras med de eventuella fel man gjort, som vågar ta ett samtal med patienten, vågar medge, vågar be om ursäkt ofta slipper en anmälan från patienten.

– Det är otroligt vad patienter står ut med. Patienter är inte dumma, de vet att saker är farliga, att något kan hända, säger Lars Dahle.

– De flesta patienter förstår att det blir fel ibland. Men de förstår inte att vi inte kan medge fel, och inte lära oss av dem, säger Hans Rutberg.

Han menar att sjukvården är ett osäkert system med otillräckliga barriärer.

– De flesta av oss går till jobbet på morgonen för att göra ett bra jobb. Sedan kan det bli fel och varför det blir fel måste vi lära oss.

Enligt Hans Rutberg kommer de blivande läkarna under tjänstgöring på akuten att få några klappar på axeln om de är snabba, men inte fullt lika många klappar på axeln om de är långsamma och grundliga.

– Men stå på er! I början ska man vara långsam och reflektera, och då är det sjukhuset som ska se till att ni har support. Det är inte ni som ska hasta igenom en undersökning och skicka hem en patient och dra konsekvenserna av det.

*MEWS (Modified Early Warning Score), skattningsskala av patientens vitala funktioner.

SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), modell för strukturerad kommunikation mellan vårdpersonal.


1. Vad tänker du på när jag säger patientsäkerhet?
2. Är du rädd för att göra fel/skada någon?

Anna Berg, termin 11, Linköping
1. »Att kunna undvika till exempel operationer på fel sida eller infektioner. Men framför allt att man inte bara tänker att det ordnar sig, utan att det finns tydliga riktlinjer, som checklistor på flygplan. Att man kan hjälpas av systemen.«
2. »Det är klart att man inte vill skada en patient, det säger ju sig självt. Det handlar mer om hur man hanterar felen och misstagen, att ha verktygen med sig, att inte vara rädd för att ta tag i det. För fel kommer man att göra!«
Foto: Staffan Gustavsson

1. Vad tänker du på när jag säger patientsäkerhet?
2. Är du rädd för att göra fel/skada någon?

Conny Karlsson, termin 11, Linköping
1. »Väl utbyggda system så att man kan undvika att göra fel som lätt kan undvikas. Oftast har jag känt mig trygg i de sy­stem som jag har mött när jag gjort praktik. Men det finns ju också hela tiden den mänskliga faktorn. Det är bra om man kan ha en öppen dialog med konstruktiv kritik kolleger emellan. Om man gör fel ska man inte vara rädd att erkänna det och att lära sig av det, det är det viktigaste.«
2. »Det är inget jag går och funderar på hela tiden, men man får alltid tänka på att risken finns, det kan man inte komma undan. Man är inte felfri. Huvudsaken är att man är öppen för att man kan göra fel och i så fall revidera sitt handlande.«
Foto: Staffan Gustavsson

1. Vad tänker du på när jag säger patientsäkerhet?
2. Är du rädd för att göra fel/skada någon?

Louise Elander, termin 11, Linköping
1. »Trygghet. Säker vård. Att det ska finnas system och kvalitet som fångar upp problem och när det sker misstag ska det också finnas nät som fångar upp det så att man kan göra det bättre nästa gång.«
2. »Det är jag jätterädd för. Det måste man hantera. Men jag tror att det är oundvikligt när man aldrig har haft det ansvaret själv förut. Men jag hoppas att det kommer att gå bra och att jag får stöd av kolleger som kan hjälpa mig att fatta rätt beslut och att det oftast ska gå bra.«
Foto: Staffan Gustavsson

1. Vad tänker du på när jag säger patientsäkerhet?
2. Är du rädd för att göra fel/skada någon?

Michael Floberg (i pappas bröllops­kostym), termin 11, Linköping
1. »Patienten ska kunna känna sig trygg på alla olika plan, både i bemötandet och rent kompetensmässigt och även i efterförloppet av ett ingrepp.«
2. »Ja, ja, absolut. Det är ju en sak att man tänker att det är en naturlig del av yrkesrollen. Men jag tror inte man tänker så när man står där face-to-face med någon man åsamkat en skada. Då är det bra att få med sig lite verktyg.«
Foto: Staffan Gustavsson



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society