2011-11-01 nummer 44 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Svag evidens för digoxin vid förmaksflimmer


Helena M Holmgren/Roland ­Lennestål, ELINOR (Umeå), april 2011

Drugline nr: 24165

Finns evidens för digoxin vid förmaksflimmer? Frågan gäller en kvinna i 70-årsåldern med förmaksflimmer och nedsatt njurfunktion. Digoxin används i dag både vid förmaksflimmer och vid hjärtsvikt. ­Rekommenderad referensgräns för S-digoxin är <1,4 nmol/l, men vad baseras denna gräns på och gäller den för ovan beskrivna patient?

O Refe­rensintervallet för S-digoxin har ändrats från 0,65–2,6 nmol/l till <1,4 nmol/l. Beslutet baserades främst på den randomiserade, dubbelblindade, placebokontrollerade DIG-studien ­(Digitalis Investigation Group) och sub­grupps­analyser utifrån denna. Studien omfattade 7 788 hjärtsviktspatienter [1]. Referensgränsen <1,4 nmol/l gäller alltså endast för hjärtsviktspatienter.

Vid behandling av förmaksflimmer finns inga fastställda gränser, dosen justeras i stället efter farmakodynamisk effekt på frekvensreglering, förutsatt att serumkoncentrationen ligger under intoxikationsnivån [Krister Lindmark, Umeå, pers medd, 8 april]. Erfarenhetsmässigt krävs ofta S-digoxin >1,4 nmol/l för att uppnå tillräcklig frekvensreglerande effekt. Hos patienter med enbart förmaksflimmer föreslås att andra frekvensreglerande läkemedel (t ex betablockerare) används för att undvika risken för digoxinintoxikation [2].

I en prospektiv studie på 899 patienter som behandlades med digoxin för förmaksflimmer och/eller hjärtsvikt studerades incidensen av digoxinin­toxikation i relation till ålder [3]. Resultaten visade ingen toxicitet vid S-digoxin 0,6–1,8 nmol/l, medan alla patienter med S-digoxin >3,8 nmol/l upplevde intoxikationssymtom. Mellan 1,8 och 3,7 nmol/l sågs ett överlappande intervall där endast vissa patienter utvecklade intoxikation. Ju äldre patienter, desto bre­dare och längre var detta överlappande intervall; från 3–3,7 (51–60 år) till 1,8–3,3 (>81 år) nmol/l. Incidensen av digoxinintoxikation ökade också med åldern, från 4 (51–60 år) till 44 procent (>81 år) i överlappande intervall. Alla ­patienter >71 år hade bra njurfunktion, vilket pekar på att ålder – inte njurfunktion – är en riskfaktor för digoxinintoxikation.

Endast två ytterligare relevanta ­studier hittades angående förmaksflimmer och digoxin. En studie från 1970-talet på 135 förmaksflimmerpatienter där S-digoxin <2,6 nmol/l inte utgjorde ökad risk för intoxikation. Den andra var en fallserie från 1990-talet på 82 patienter med förmaksflimmer och/eller hjärtsvikt. En stor majoritet (72 procent) hade symtom på digitalisintoxikation vid normaldosering (≤2,6 nmol/l). Detta antogs bero på att äldre har färre bindningsställen och minskad distri­butionsvolym för digoxin samt att njurfunktion och ålder i sig kan påverka serumkoncentrationen av digoxin.

Studierna visar att S-digoxin <2,6 nmol/l utgör liten risk för digitalisintoxikation vid förmaksflimmer. Från 1,8 nmol/l utvecklar vissa (särskilt äldre) patienter intoxikationssymtom, varför S-digoxin <1,8 nmol/l bör eftersträvas vid behandling av förmaksflimmer hos äldre. I praktiken ställs behandlingen in efter den enskilda patientens effekt- och toleransnivå för biverkningar.

I en subgruppsanalys av DIG-studien studerades mortalitet och sjukhusinläggning hos äldre hjärtsviktspatienter med digoxin [4]. Resultaten visade bättre effekt på mortalitet och sjukhusinläggning hos äldre (≥65 år) vid lägre S-digoxin (0,6–1,2 nmol/L) än vid högre (≥1,3 nmol/l) eller vid placebo. Riskfaktorer för högt S-digoxin var ålder ≥65 år, nedsatt njurfunktion och lungödem.

I en multicenterstudie undersöktes ålder som riskfaktor för digoxinbiverkningar [5]. Resultaten visade att ålder (≥80 år) ökade risken att drabbas av digoxinbiverkningar med 2,3 gånger. Högre ålder var även associerad med 4,5 gånger högre arytmirisk. Tre subgruppsanalyser av DIG-studien visar att digoxineffekten skiljer mellan könen [6-8]. Kvinnor med hjärtsvikt hade i den första studien ökad mortalitetsrisk, i den andra min­skad morbiditet och oförändrad morta­litet vid lågt S-digoxin (0,6–1,2 nmol/l). Digoxinbehandling av män med hjärtsvikt med S-digoxin 0,6–1,2 nmol/l var i samtliga tre studier förenad med lägre mortalitet, kardiovaskulär död och död i förvärrad hjärtsvikt än högre koncentrationer eller placebobehandling.

Sammanfattningsvis är evidensen för digoxin vid behandling av förmaksflimmer svag. Vid förmaksflimmer bör ­andra frekvensreglerande läkemedel ­användas i första hand på grund av intoxikationsrisken. Äldre kvinnor med nedsatt njurfunktion är särskilt känsliga för intoxikation. S-digoxin bör därför hållas så lågt som möjligt och anpassas efter patientens kliniska symtom vad gäller frekvensreglerande effekt och biverkningar. Erfarenhetsmässigt krävs ofta S-digoxin >1,4 nmol/l för att uppnå tillräcklig frekvensreglerande effekt. Vid hjärtsviktsbehandling uppnås den neurohormonella effekten tillsammans med viss inotrop effekt redan vid S-digoxin <1,4 nmol/l, medan högre doser ökar risken för digitalisintoxikation och mortalitet.

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som ­behandlats vid någon av de regionala ­läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av med dr Mia von Euler och apotekare
Fadiea Al-Aieshy, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producent­obundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu


Referenser
 1. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med. 1997;336(8):525-3.

 2. Sameri RM, Soberman JE, Finch CK, Self TH. Lower serum digoxin concentrations in heart failure and reassessment of laboratory report forms. Am J Med Sci. 2002;324(1):10-3.

 3. Miura T, Kojima R, Sugiura Y, Mizutani M, Takatsu F, Suzuki Y. Effect of aging on the incidence of digoxin toxicity. Ann Pharmacother. 2000;34(4):427-32.

 4. Ahmed A. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in geriatric heart failure: importance of low doses and low serum concentrations. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(3):323-329.

 5. Pahor M, Guralnik JM, Gambassi G, Bernabei R, Carosella L, Carbonin P. The impact of age on risk of adverse drug reactions to digoxin. For The Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell’ Anziano. J Clin Epidemiol. 1993;46(11):1305-14.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society