2012-01-24 nummer 4 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 7 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Evidensbaserad medicin:

Vinstkrav försämrar och fördyrar vården


Inge Axelsson

professor, överläkare, Mittuniversitetet och Östersunds sjukhus

Inge.Axelsson@miun.se

Undvik vård på sjukhus eller vårdhem som drivs med vinstkrav. Landstingen bör inte sluta avtal med sådana institutioner. Det är ett par av de slutsatser som Inge Axelsson drar efter att ha gått igenom litteraturen om kvalitet och kostnad i vård med re­spektive utan krav på vinst.

O Kan evidensbaserad medicin (EBM) säga något om hur vården ska organiseras, finansieras och ägas? Svaret är ja.

EBM innebär att vården grundas på kunskap från studier av hög kvalitet. Litteraturen genomletas systematiskt, och funna studier som klarar förutbestämda kvalitetskriterier sammanfattas, om möjligt i en metaanalys (matematisk summering av resultat från flera, likartade studier).

Jag har sökt i flera databaser för att jämföra kvalitet och kostnad med respektive utan vinstkrav (»for profit« respektive »not-for-profit«). För PubMed användes söktermerna »hospitals« [MeSH Terms] OR »hospitals« [All Fields] OR »hospital« [All Fields]) AND profit [All Fields] AND Review [ptyp] för litteratur publicerad år 2000 eller senare (123 översiktsartiklar).

I Cochrane Database of Systematic Reviews söktes Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group manuellt (111 översiktsartiklar). BMC Health Services Research genomsöktes för sökordet profit för åren 2001 (tidskriftens startår) till och med 2011 (176 träffar).

I Web of Science granskades artiklar som refererar till de artiklar som ingick i min studie. För artiklar som var relevanta och uppfyllde kvalitetskriterierna granskades deras litteraturreferenser och »Related citations« (PubMed).

Sammanlagt elva artiklar uppfyllde min studies kriterier. Jag fann att en forskargrupp i Kanada under 2000-talet utfört fyra systematiska översikter med metaanalyser av effekten av vinstkrav inom vård, publicerade i ledande tidskrifter.

Forskarna fann följande:

• Två metaanalyser omfattande 38 miljoner [1] re­spektive 350 000 patienter [2] i USA visade signifikant fler dödsfall och högre vårdkostnader på privata sjukhus med vinstkrav än på privata sjukhus utan vinstkrav (ofta drivna av kyrkor eller andra ideella föreningar). Skillnaden i mortalitet är liten men statistiskt och kliniskt signifikant.

• Metaanalyser av vård på äldreboenden i främst USA och Kanada visade i de flesta fall en signifikant eller icke signifikant trend till bättre vård (t ex färre liggsår) på boenden utan vinstkrav än på boenden med vinstkrav [3].

• En metaanalys visade en signifikant högre dödlighet på dialyskliniker med vinstkrav, motsvarande ca 2 500 extra dödsfall/år i USA, jämfört med om dödligheten varit lika låg som på dialyskliniker utan vinstkrav [4].

Varför är kliniker med vinstkrav sämre och dyrare? Enligt de kanadensiska forskarna har vinstsjukhusen låg effektivitet på grund av höga vinster och dyr administration med höga löner och bonusar till administrativa chefer.

Har studier från andra forskargrupper bekräftat resultaten ovan? Ja, med vissa undantag. En studie från USA fann att det omkring år 2000 inte var någon signifikant skillnad i dödlighet mellan dialyskliniker med respektive utan vinstkrav [5], men en studie från år 2010 visade att man hade kunnat spara 1 600 patientår sjukhusvård per år i USA om vinstdialyskliniker varit lika effektiva som kliniker utan vinstkrav [6].

En systematisk översikt över delvis samma studier som i referenserna 1-3 visade att för sjukhem var vinstkrav associerat med lägre kostnad men också med lägre kvalitet. Vinstsjukhus var ­dyrare och sämre (inklusive högre mortalitet) än sjukhus utan vinstkrav [7].

En omfattande metaanalys från Stanford-universitetet visade att studier som täckte stora delar av USA ofta visade att vinstsjukhus hade högre dödlighet än andra sjukhus, men att skillnaderna försvann i vissa regioner och under vissa tidsperioder [8]. En studie av 616 sjukhus i USA 1990–1999 visade att vinstsjukhus var mindre effektiva än sjukhus utan vinstkrav [9].

En systematisk översikt av 17 studier från USA 1987–2001 visade att psykiatriska sjukhus utan vinstkrav hade bättre kvalitet, effektivitet och tillgänglighet än psykiat­riska vinstsjukhus. Psykiat­riska sjukhus med vinstkrav var bäst för ett kriterium, medan icke-vinstsjukhus vann 16 kriterier, och det var oavgjort för sex kriterier. Motsvarande siffror för somatiska vårdinrättningar i USA var 21, 90 och 45 [10].

En ny studie (2011) visade att på vinstsjukhus i Grekland hade samtliga specialiteter signifikant sämre kostnads­effektivitet än på de statliga sjukhusen. Hade privatsjukhusen ersatts med statliga sjukhus skulle Grekland kunnat spara över 100 hundra miljoner euro per år. Brist på data omöjliggjorde en jämförelse av kvalitet [11].

Stämmer den torra statistiken med upplevelser i verkligheten? En barnläkare, som ­arbetat både i Stockholms ­offentliga sjukvård och i Londons offentliga och privata sjukvård, skrev så här om sitt arbete i London: »Att mäta kvalitet i sjukvården är svårt, och utan objektiva mått får man förlita sig på personliga intryck. Min och mina kollegers uppfattning är entydig. Vi anser att kvaliteten på den slutna privatvården är sämre än sjukhusets vanliga vård. Samma uppfattning har tyvärr ofta de patienter som har erfarenhet från både privat och offentlig vård« [12].

Min studie kan sammanfattas i tre meningar:

• Undvik vård på sjukhus eller sjukhem med vinstkrav.

• Landstingen bör inte sluta vårdavtal med sådana institutioner.

• Vinster är patientfientliga.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, Weaver B, Schünemann HJ, Haines T, et al. A systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ. 2002;166: 1399-406.

2. Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti C, Haines T, Burns KE, Cook DJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2004;170:1817-24.

3. Comondore VR, Devereaux PJ, Zhou Q, Stone SB, Busse JW, Ravindran NC, et al. Quality of care in for-profit and not-for-profit nursing homes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339: b2732.

4. Devereaux PJ, Schunemann HJ, Ravindran N, Bhandari M, Garg AX, Choi PTL, et al. Comparison of mortality between private for-­profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2002;288:2449-57.

5. Foley RN, Fan Q, Liu J, Gilbertson DT, Weinhandl ED, Chen SC, et al. Comparative mortality of hemodialysis patients at for-profit and not-for-profit dialysis facilities in the United States, 1998 to 2003: a retrospective analysis. BMC Nephrol. 2008;9:6.

6. Lee DKK, Chertow GM, Zenios SA. Reexploring differences among for-profit and nonprofit dialysis providers. Health Serv Res. 2010;45:633-46.

7. Schlesinger M, Gray BH. How nonprofits matter in American medicine, and what to do about it. Health Aff (Millwood). 2006;25:W287-W303.

8. Eggleston K, Shen YC, Lau J, Schmid CH, Chan J. Hospital ownership and quality of care: what explains the different results in the literature? Health Econ. 2008;17:1345-62.

9. Rosko MD. Performance of U.S. teaching hospitals: a panel analysis of cost inefficiency. Health Care Manag Sci. 2004;7:7-16.

10. Rosenau PV, Linder SH. A comparison of the performance of for-profit and nonprofit U.S. psychiatric inpatient care providers since 1980. Psychiatr Serv. 2003;54:183-7.

11. Kondilis E, Gavana M, Giannakopoulos S, Smyrnakis E, Dombros N, Benos A. Payments and quality of care in private for-profit and public hospitals in Greece. BMC Health Serv Res. 2011;11:234.

12. Tullus K. Svensk läkare verksam i England: Privat sjukhusvård för barn riskerar att bli sämre än den offentliga. Läkartidningen. 2008; 105:2116-7.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society