2012-02-28 nummer 9 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Granatäppeljuice kan interagera med warfarin


Marine Andersson, informationsfarmaceut/Jonatan Lindh, specialistläkare, Karolic (Stockholm), november 2011

Drugline nr: 24236

Finns det någon interaktion mellan warfarin och granatäppeljuice?

O Vissa fruktjuicer kan orsaka kliniskt betydelsefulla interaktioner med ­läkemedel. Den mest studerade är ­grapefruktjuice, som hämmar meta­bolismen av de läkemedel som är substrat för enzymet cytokrom P-450 3A4 (CYP3A4) [1]. Det finns även belägg för att tranbärsjuice kan öka effekten av warfarin, vilket kan leda till allvarliga blödningar [2].

Två in vitro-studier visar att granatäppeljuice kan hämma trombocytaggregationen, vilket misstänks orsakas av polyfenoler som finns i juicen [3, 4].

I en av dessa studier mättes trombocytaggregering i blod från friska försökspersoner före respektive efter två veckors dagligt intag av 50 ml granat­äppeljuice. Granatäppeljuice minskade trombocytaggregationen med 11 procent (P = 0,02). Inkubation av trombocytrik plasma med granatäppeljuice (poly­fenolkoncentration 0–200 µmol/l) in vitro visade på en dos­beroende hämning av trombocyt­aggregeringen med upp till 90 procent [3].

I den andra studien användes lägre koncentrationer (polyfenol 0–20 µmol/l), och man fann att trombocytaggregeringen minskade med cirka 45 procent vid 20 µmol/l, vilket enligt författarna motsvarar den koncentration som kan uppnås i blodet vid konsumtion av granatäppeljuice [4].

Den hämmande effekten av granatäppeljuice på CYP2C9, det viktigaste enzymet för nedbrytning av warfarin [2], har studerats i humana levermikrosomer samt hos råtta. I humana levermikrosomer fann man en dosberoende minskning i enzymaktivitet, och vid tillägg av 5 procent granatäppeljuice sågs en total hämning av enzymet.

I samma studie undersöktes farmako­kinetiken för CYP2C9-substratet tolbutamid hos råttor en timme efter att de fått en peroral injektion av granat­äppeljuice. Exponeringen för ­tolbutamid ökade med 22 procent (P < 0,05) [5]. Samma författare visade i en in vitro-studie med samma design att granat­äppeljuice även hämmar ­CYP3A4, en hämning som inte obser­verats i en klinisk studie [6]. Detta gör att man kan ifrågasätta om fynden in vitro gällande CYP2C9 är överförbara till in vivo-situationen.



En 64-årig kvinna behandlades med warfarin och hade stabilt INR (international normalized ratio) under flera månader. Hennes INR minskade dock från 3,9 till 1,7 tio dagar efter det att hon slutat dricka granatäppeljuice 2–3 gånger per vecka. Hennes warfarindos höjdes med 2 mg per vecka och INR stabiliserades på terapeutisk nivå [7].

En 37-årig kvinna, långtidsbehandlad med warfarin, utvecklade en blödning i underbenet med ett INR på 14 efter det att hon druckit 3 liter granatäppeljuice under en vecka. Samma patient hade ett år tidigare drabbats av exakt samma symtom efter det att hon druckit tranbärsjuice [8].

Sammanfattningsvis finns det svår­tolkade data från in vitro-studier och enstaka fallrapporter som talar för att granatäppeljuice skulle kunna öka effekten av warfarin. Dessa data behöver konfirmeras genom in vivo-studier på människa. Patienter som behandlas med warfarin och vill dricka granat­äppeljuice bör tills vidare informeras om att undvika stora variationer i ­intaget.


Referenser
1. Drugline: nr 23043 (2006).

2. Drugline: nr 22401 (2005).

3. Aviram M, Dornfeld L, Rosenblat M, et al. ­Pomegranate juice consumption reduces oxid­a­tive stress, atherogenic modifications to LDL, and platelet aggregation: studies in humans and in atherosclerotic apolipoprotein E-deficient mice. Am J Clin Nutr. 2000;71(5):1062-76.

 4. Mattiello T, Trifiro E, Jotti GS, et al. Effects of pomegranate juice and extract polyphenols on platelet function. J Med Food. 2009;12(2):334-9.

 5. Nagata M, Hidaka M, Sekiya H, et al. Effects of pomegranate juice on human cytochrome P450 2C9 and tolbutamide pharmacokinetics in rats. Drug Metab Dispos. 2007;35(2):302-5.

6. Drugline: nr 23552 (2008).

 7. Komperda KE. Potential interaction between pomegranate juice and warfarin. Pharmaco­therapy. 2009;29(8):1002-6.

 8. Jarvis S, Li C, Bogle RG. Possible interaction between pomegranate juice and warfarin. Emerg Med J. 2010;27(1):74-5.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society