2012-05-29 nummer 22 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Generellt sett lägre risk för fosterskador vid monoterapi

Keppra vid graviditet


Pia Seidel/Jörn Schneede, ELINOR (Umeå), juni 2010

Drugline nr: 24164

Vilken dokumentation finns för levetiracetam (Keppra) under graviditet?
Frågeställaren använder levetiracetam som monoterapi till patienter med partiell epilepsi där lamotrigin inte har gett tillräckligt bra resultat.

O Levetiracetam (Keppra) är ett antiepileptikum som inte är kemiskt besläktat med övriga antikonvulsiva läkemedel [1]. Även om verkningsmekanismen inte är helt klarlagd verkar den skilja sig från traditionella antiepileptiska ­läkemedel [2]. Levetiracetam tycks inte påverka cellernas basala egenskaper eller normala neurotransmission, utan tycks bland annat påverka intra­neuronala Ca2+-nivåer.

Levetiracetam har indikation monoterapi vid partiella anfall med eller utan sekundär generalisering från 16 år med nydiagnostiserad epilepsi [2]. Från att enbart ha varit ett andrahandspreparat rekommenderas nu levetiracetam även i första hand vid behandling av fokala anfall vid nydebuterad epilepsi [3]. Levetiracetam har ett relativt brett doseringsintervall (500–1 500 mg, 2 gånger dag­ligen) och relativt få interaktioner [Mia von Euler, Solna, pers medd; 2010].

Preliminära data tyder på att den ­genomsnittliga kvoten mellan navelsträngsblod och maternell plasma av levetiracetam som passerar placenta är 1‚15 [4], vilket är förväntat med tanke på dess låga molekylvikt (cirka 170) och det faktum att <10 procent av substansen är proteinbunden [1].

I en systematisk översikt där 3 347 ­patienter analyserades ingick 23 kvinnor som blev gravida under behandling med levetiracetam 1 000–4 000 mg/dag [5]. Åtta graviditeter gav nio friska barn, ett barn föddes med två hopväxta tår. En kvinna som behandlades med kombinationen levetiracetam/karbamazepin/barbiturat födde ett barn med Fallots tetralogi. Ett barn som även exponerats för gabapentin föddes för tidigt, med onormal hjärtrytm. En kvinna som behandlats även med lamotrigin och gabapentin fick utomkvedshavandeskap. Utfallet var okänt för två gravidi­teter. Två av de sju kvinnorna som fick spontan­abort hade drabbats av sådan tidigare. Tre kvinnor valde att göra abort.

I en registerundersökning analyserades totalt 117 gravida som behandlades med levetiracetam [6]. Efter 109 fullgångna graviditeter föddes åtta barn med någon sorts missbildning. I samt­liga fall behandlades mamman med ­flera antiepileptika. Låg födelsevikt (<2 500 g) rapporterades hos 10 procent av barnen i monoterapigruppen. Tio kvinnor i den gruppen upplevde minst ett epileptiskt anfall under graviditeten.

Samtliga antiepileptika har visats ­orsaka fosterskador, med stor skillnad mellan polyterapi och monoterapi ­[Torbjörn Tomson, Solna, pers medd; 2010]. Data från poolade studier visade en missbildningsrisk på 6,8 ­procent för polyterapi jämfört med 4 procent för monoterapi. Bland övriga anti­epileptika sticker valproat ut med fre­kvenser mellan 6 och 13 procent. ­Lamotrigin och karbamazepin ligger på ungefär samma nivå, 3–5 procent. Av de nyare substanserna finns fortfarande väldigt lite erfarenhet. Det behövs minst 500 graviditeter från samma material med exponering för ett antiepileptikum för att kunna bedöma eventuella fetotoxiska risker.

Planeras graviditeten i god tid finns möjligheter att justera epilepsibehandlingen [7]. För patienter med aktiv epilepsi är behandlingsmålet anfallsfrihet med monoterapi vid lägsta effektiva dos. För patienter i remission kan seponering övervägas, men då krävs lång planering [Torbjörn Tomson, Solna, pers medd; 2010]. Graviditeten i sig kan påverka farmakokinetiken hos antiepileptika på alla nivåer: absorption, dis­tribution, metabolism och elimination, vilket kan resultera i minskade plasmakoncentrationer under gravidi­tetens fortskridande [7].

I en genomgång av farmakokinetiska studier av behandling med levetiracetam under graviditet konstateras att clearance ökar under graviditeten, särskilt under tredje trimestern, vilket leder till sänkta koncentrationer av leve­tiracetam [6]. Data tyder på att plasmanivåerna av levetiracetam reduceras med upp till 50 procent under tredje ­trimestern för att öka till nivåer som före graviditeten inom två veckor efter förlossningen [8]. Mekanismen är oklar. För att kunna optimera behandling med leve­tiracetam bör plasmakoncentra­tionen bestämmas före konception och regelbundet under hela graviditeten.

Erfarenheten av levetiracetam under graviditet är fortfarande begränsad. Även om den relativa risken för kongenitala missbildningar i samband med behandling med antiepileptika ökar, är den absoluta risken låg, och de flesta kvinnor med epilepsi föder friska barn utan missbildningar. Epilepsi i sig själv, eller behandling med antiepileptika, är alltså inte att betrakta som kontraindikation för graviditet. Generellt sett är risken för fosterskador lägre vid monoterapi med levetiracetam än vid polyterapi. Stabil anfallskontroll bör eftersträvas med lägsta möjliga effektiva dos som monoterapi före konception.

Under »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som ­behandlats vid någon av de regionala läkemedelsin­formationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läke­medelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga ­arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av med dr Mia von Euler och farmacie magister Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producent­obundna, publiceras även i databasen Drugline. ­Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu


Referenser
1.Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 8th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

2.Produktresumé. Fass.se [citerat 20 maj 2010]. http://fass.se

3.Läkemedelsbehandling av epilepsi – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2011;(1):7-17.

4.Tomson T, Palm R, Källén K, et al. Pharmacoki-netics of levetiracetam during pregnancy, -delivery, in the neonatal period, and lactation. Epilepsia. 2007;48(6):1111-6.

5.French J, Edrich P, Cramer JA. A systematic review of the safety profile of levetiracetam: a new antiepileptic drug. Epilepsy Res. 2001;47(1-2):77-90.

6.Hunt S, Craig J, Russell A, et al. Levetiracetam in pregnancy: preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. Neurology. 2006;67(10):1876-9.

7.Sabers A, Tomson T. Managing antiepileptic drugs during pregnancy and lactation. Curr Opin Neurol. 2009;22(2):157-61.

8.Källén K, Winblad B. Levetiracetam. Läkemedel och fosterskador. Stockholms läns landsting. Janusinfo. 1 mars 2009 [citerat 17 maj 2010]. http://www.janusinfo.se




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society