2012-11-06 nummer 45 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Mätning av blodketoner – när, var och hur


Johan Jendle

docent, överläkare, Endokrin- och diabetescentrum, Centralsjukhuset, Karlstad

johan.jendle@liv.se

Michael Alvarsson

docent, överläkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska

univer­sitetssjukhuset, Solna

Ragnar Hanås

docent, överläkare, barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Uddevalla

Stig Attvall

docent, överläkare, Diabetescentrum, SU Sahlgrenska, Göteborg

Mätning av 3BHB är en ny ­metod inom diabetesvården, som mötts av viss skepsis. Trots ett ­högre pris per sticka jämfört med U-ketoner är dock metoden klart motiverad då den mäter nivån av den vik­tigaste ketonkroppen.

O Diabetesketoacidos är en relativt ovanlig, 5–8 episoder per 1 000 patienter/år [1], men allvarlig komplikation vid diabetes mellitus. Mortaliteten är 3–9 procent vid sen diagnostik, och ökar med ­ålder, lågt pH-värde, grad av hyperosmolaritet och vid njursvikt [2]. Eftersom tillståndet kan vara livshotan­-de krävs akut inläggning, ­initialt vanligen på en intensivvårdsavdelning, och ett multidisciplinärt omhändertagande [3-6].

I Sverige är risken för diabetesketoacidos hos barn cirka 18 procent vid insjuknandet i diabetes [7], och vid etablerad diabetes 1–2 procent per år [8]. Mortaliteten hos barn är 0,15–0,30 procent, till allra största delen på grund av den fruktade komplikationen hjärnödem [6], som inte drabbar vuxna.

De flesta patienter som drabbas av diabetesketoacidos har typ 1-diabetes, men även patienter med typ 2-diabetes riskerar diabetesketoacidos i speciella situationer som vid katabola sjukdomstillstånd då insulinbrist uppstår (exempelvis trauma, kirurgi och akuta infektioner). Hos vissa etniska grupper kan typ 2-­diabetes debutera med ­diabetesketoacidos [4].

Genom att upptäcka ketonbildning tidigt kan vi förhindra att diabetesketoacidos ­utvecklas, och vid inläggning blir medelvårdtiden kortare vid lindrigare grad av acidos.

Genom att mäta blodketoner upptäcker man mycket snabbare en stegring av ketoner, och man mäter den ketonkropp som är dominerande, det vill säga 3-beta-hydroxibutyrat (3BHB) (Tabell I). Att mäta urinketoner anses inte lämpligt då de uppträder först ett tag efter att B-keton­erna börjat stiga. Urinprov upplevs dessutom ofta negativt av patienterna. Portabla och patientnära blodketonmätare gör det möjligt att identifiera en stegring av ­ketoner tidigt, även om plasmaglukos endast är måttligt förhöjt.

Möjligheten att monito­rera B-ketoner och plasmaglukos innebär en förbättring av handläggningen av dia­betesketoacidos [9]. Bedside-monito­rering har visat sig vara kliniskt användbart vid tillstånd med ökad ketonbildning [10], men metoden är osäker vid högre värden

än 3–5 mmol/l. Man bör därför inte förlita sig enbart på B-ketonmätning vid diagnos eller akutbehand­ling av diabetesketoacidos [11]. På akutmottagningen bör man i initialskedet ta ­venös blodgas för att få besked om aktuellt pH och ­standardbikarbonat.

Att tänka på:

• Bedside-apparaten måste finnas tillgänglig på akutmottagningar och vårdcentraler. Laboratoriemetod för mätning av 3BHB är inte tillämpbar i akutsituationer.

• Sjukvårdpersonalen måste tränas i att använda B-­ketonmätare.

• Ansvarig personal måste se till att rätt sticka används för att kalibrera mätarna och att utgångsdatum för stickorna inte passerats.

• Vid osäkerhet kring analyssvaret måste patient­nära metoder kontrolleras; det vill säga jämföras med prov som analyserats vid kliniskt laboratorium.

• Blodgasanalys måste finnas tillgänglig vid sjuk­husets akutmottagning.

Falskt positiva U-ketoner ses vid intag av vissa ­läkemedel (kaptopril, valproat), falskt nega­tiva U-ketoner vid ­intag av salicylsyra eller höga doser ­C-vitamin. Fel­aktiga mätvärden för B-ketoner kan ses vid intag av vissa läkemedel (acetamidofenol, askorbinsyra, ­kaptopril, dopamin, ­efedrin, ibuprofen, salicyl­syra, ­tetracyklin, tolazamid och tolbut­amid). Höga nivåer av aceto­acetat, bilirubin, ­kolesterol, tri­glycerider, ­kreatinin samt urin­syra kan också påverka analysen av blodketoner.

Vad gäller vuxna rekommenderas B-ketonmätning för riskpatienter (patienter med insulinpump, tidigare dia­betesketoacidos och gra­vida) vid höga plasmaglukosvärden (>14 mmol/l) på morgonen eller före sänggående, vid höga plasmaglukosvärden (> 14 mmol/l) under dagen som inte sänkts vid kontroll några timmar efter en extra dos insulin, och vid symtom med illamående och kräkningar. Hos barn är det viktigt att vid B-glukos > 14 mmol/l kontrollera B-ketoner vid högt blodsocker på morgonen innan de går till skolan, medan man hos vuxna kan börja med att ge en extra dos insulin och kontrollera blodsockret igen efter 2–3 timmar.

Mätning av 3BHB är en ny ­metod inom diabetesvården och möts därför ibland med viss skepsis av personer som inte stött på den tidigare. Trots ett högre pris per sticka jämfört med U-ketoner (se nedan) är metoden klart mo­tiverad eftersom den mäter nivån av den viktigaste ketonkroppen. Vi anser att metoden ska vara tillgänglig i klinisk rutin på alla vårdcentraler, barn- och medicinmottagningar, akutmottagningar och avdelningar där patienter med diabetes ­vårdas.

Alla barn och ungdomar med diabetes ska ha tillgång till mätning av B-ketoner i hemmet enligt beslut i Barnläkarföreningens sektion för endokrinologi och diabetes. All personal bör utbildas i ­användandet av bedside-­metoden, och det är viktigt att förstå varför man ska mäta både blodsocker och ­B-ketoner hos en patient med diabetes som inte mår bra.

Blodketonstickor kostar ­cirka 21 kronor/styck, medan priset för urin­ketonstickor är 1,50 kronor/styck (Apotekets utförsäljningspris). Årsförbrukningen av blodketon­stickor i Sverige uppskattas till cirka 100 000–250 000 stickor, vilket ger en årlig kostnad för vården på cirka 1–5 miljoner kronor (rabatter ges vid upphandlingar). Den förhållandevis låga totalkostnaden ska vägas mot mervärdet av att få ett direktvärde på den viktigaste försurande ketonkroppen 3BHB och en kostnadsbesparing i form av färre sjukhuskontakter och inläggningar på grund av ­ketoacidos.


Referenser
1. Ellemann K , Soerensen JN , Pedersen L, et al. Epidemiology and treatment of diabetic ketoacidosis in a community population. Diab Care. 1984;7:528-32.

2. Javor KA, Kotsanos JG , McDonald RC, et al. Diabetic ketoacidosis charges relative to medical charges of adult patients with type 1 diabetes. Diab Care. 1997;20:349-54.

3. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2009;10, Suppl 12:118-33.

4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diab Care. 2009;32:1335-43.

5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with dia-betes. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diab Care. 2006;29:2739-48.

6. Hanås R, Tuvemo T, Gustafsson J, et al. Akut omhändertagande. Behandling av hyperglykemi utan och med ketoacidos. I: Sjöblad S, redaktör. Barn- och Ungdomsdiabetes. Lund: Studentlitteratur; 2008.

7. SWEDIABKIDS. Nationellt register för barn- och ungdomsdiabetes. Rapport av data från år 2010 (registrets 11:e år). Diabetolognytt. 2011;24(3):3-82. https://www.ndr.nu/NDR2/Documents/NDR-Child/AnnualReport-2010.pdf

8. Hanås R, Lindgren F, Lindblad B. A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use. Pediatr Diabetes. 2009;10:33-7.

9. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, et al. Point of care testing identifies diabetic ketoacidosis at triage. Acad Emerg Med. 2006;6:683–5.

10. Khan ASA, Talbot JA, Tiezen KL, et al. Evaluation of a bedside blood ketone sensor: the effects of acidosis, hyperglycaemia and acetoacetate on sensor performance. Diabet Med. 2004;21:782–5.

11. Yu HY, Agus M, Kellogg MD. Clinical utility of Abbott Precision Xceed Pro(R) ketone meter in diabetic patients. Pediatr Diabetes. 2011;12:649-55.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society