2012-11-06 nummer 45 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 2 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

LVM – föråldrad, fungerar dåligt och saknar kunskapsstöd


Carl-Gustaf Olofsson

verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Skellefteå

CarlGustaf.Olofsson@vll.se

Göran Löfstedt

chefsöverläkare, Beroendecentrum, Örebro

Lars-Håkan Nilsson

medicinsk rådgivare, Kriminalvårdens huvudkontor, Norrköping

Lagen om vård av missbrukare (LVM) bör inrymmas i den nya psykiatrilagen. LVM riskerar att leva kvar trots att den är föråldrad och varken skyddar unga vuxna eller äldre med destruktivt, livsfarligt beroende av alkohol/narkotika. Tillämpningen är dessutom rättsosäker med orimligt stora skillnader i olika delar av landet.

O Lagen bygger på uppfattningen att missbruk i huvudsak är ett socialt problem. Den har sitt ursprung i 1913 års alkoholistlag, som 1954 övergick i nykterhetsvårdslagen (NvL 1954:579). Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) trädde i kraft 1982, och har sedan dess kompletterats och ­reformerats »kosmetiskt« utan att ändringarna fått någon större betydelse för vården av människor med beroendeproblem (senaste revision 1988:870).

Lagen saknar stöd i den kunskap vi har i dag om orsakerna till missbruk/beroende. Inom sjukvården ses beroendeproblem huvudsakligen som ett medicinskt tillstånd, och stora landvinningar har under senare år gjorts med detta synsätt. Det behöver inte betyda att man bortser från sociala faktorer, men att enbart se missbruk/beroende som en social störning har inte visat sig vara en fruktbar väg.

Kommunerna använder LVM mycket ojämnt. Tillämpningen förklaras mest av hur man erbjuder unga och vuxna annan evidensbaserad vård in­nan skyddslagen tillämpas. Det innebär både rätts­osäkerhet och vård som inte är på lika villkor för den enskilde. LVM är svår att tillämpa. Kommun­ernas inställning varierar, tyvärr ibland med hänsyn till ekonomin, trots att det sägs att den inte ska få ha inverkan. En LVM-plats i sex månader kostar cirka 600 000 kronor, och många placeringar påverkar naturligtvis en kommuns ekonomi.

Socialsekreteraren som gör utredningen vet av erfarenhet att många missbrukare lovar att ställa upp på frivilliga insatser när ärendet ska behandlas i förvaltningsrätten, men att löftena tyvärr ofta är kortlivade. Patienten placeras frivilligt men avviker nästan omedelbart och fortsätter sitt destruktiva missbruk, och processen måste tas om.

Lagen bortser helt från att vid ett svårt beroende har patienten ett tvångsmässigt beroende av narkotika, tabletter och/eller alkohol och gör vad som helst för att fortsätta bruka dem. Tyvärr hinner många dö innan de får hjälp. Massmedierna ger ständigt exempel på detta.

Vid beslut om behandling enligt LVM skickas personen till en institution, många gånger långt från hem­orten, vilket försvårar utslussningen. Kvaliteten på vården är ojämn, handlingsplaner fungerar sällan vid hemkomsten och ofta saknas psykiatrisk kompetens. Det är klart att socialtjänsten ibland uttrycker att en placering enligt LVM är dyr och ineffektiv och alltför ofta resulterar i återfall och en ny missbruksperiod när man kommer hem. Därtill kan exempelvis inte underhållsbehandling med metadon ges till heroinmissbrukare eftersom detta inte medges i lagen.

Missbruksutredningen (SOU 2011:35, del 2) analyserar tillämpningen av LVM i kapitel 16 (sidorna 603–28) i betänkandet och redovisar att man redan i den översyn som gjordes 2004 konstaterade att människor med tungt missbruk inte får den vård och omsorg och det samhälleliga stöd de behöver. Kommunernas insatser svarar inte mot de behov som finns. Långsiktighet, uthållighet och planering är avgörande förutsättningar för att lyckas i missbruksvård.

LVM ska användas vid destruktivt missbruk när frivilliga insatser inte hjälper och när minst en så kallad specialindikation föreligger (hälsorisk, social risk eller skaderisk). Utredningen görs av socialsekreterare och lämnas till socialnämnden, kompletterad med läkarintyg. Begäran om tvångsvård skickas till förvaltningsrätten som (i de allra flesta fall) beslutar om tvångsvård. Ett omed­elbart omhändertagande kan ske när det föreligger akut livsfara. Detta viktiga medicinska beslut får tas av socialnämndens ordförande: en folkvald politiker, vanligen utan medicinsk utbildning.

Missbruksutredningen konstaterar att det finns problem i gränsdragningen mellan LVM och LPT (lagen om psyk­i­atrisk tvångsvård). Undersökningar ­visar att tre gånger fler personer med missbruksdiagnos vårdas enligt LPT än enligt LVM. Det finns en hög grad av samsjuklighet, det vill säga personer med missbruk/beroende har även annan psykiatrisk sjukdomsdiagnos. Detta gäller även dem som dömts till rätts­psykiatrisk vård och förklarar delvis de långa vårdtiderna enligt LPT.

Missbruksutredningen påtalar att tvång innebär att den enskildes själv­bestämmanderätt upphävs och att hans eller hennes autonomi starkt inskränks. Tvångsinsatsen kan dock motiveras om den bidrar till individens tillfrisknande eller bryter ett akut missbruk där insatser inte tas emot frivilligt av den enskilde. Samtidigt måste man självfallet eftersträva ett minimum av integritetskränkning. Vården måste utformas så att den känns meningsfull för den enskilde.

Trots att LVM funnits i över 30 år finns allvarliga brister som kan sammanfattas i följande punkter:

• Stora skillnader i hur LVM tillämpas över landet leder till rätts­osäkerhet för den enskilde.

• Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vård enligt LVM eller LPT.

• Behandlingsinnehållet inom vården enligt LVM brister även för andra grupper än samsjukliga.

• Samspelet mellan tvångsvård och den fortsatta vården fungerar dåligt.

Dessa brister skapar uppfattningen att tvångsvården inte är meningsfull och minskar möjligheterna till rehabilitering. Medicinska insatser vid missbruk/beroende av alkohol och narkotika bör ges inom hälso- och sjukvården. Det innebär att den medicinska indikationen förtydligas och läggs till den organisation inom vars kompetensområde de medicinska bedömningarna görs. Att utföra vård med hjälp av tvång är en grannlaga uppgift som kräver specialkompetens, och det innebär fördelar om denna kompetens samlas inom en organisation och under en lagstiftning.

LVM är en föråldrad lag som trots tydliga rekommendationer från Missbruksutredningen riskerar att leva kvar. Lagen leder till att människor med missbruk/beroende inte får evidensbaserad vård för detta och inte heller relevant psykiatrisk vård. Den psykiatriska vården delas dessutom in i ett A-lag och ett B-lag, där B-laget utgörs av människor med missbruk/beroende.

Ett gravt beroende med tvångsmässigt drogbruk är en allvarlig psykisk störning. God vetenskaplig evidens finns i dag för detta. Därför kan LVM inrymmas i den nya psykiatrilagen. ­Socialtjänstens insatser är ett viktigt komplement, men sjukvården måste ges huvudansvaret att hantera problem med missbruk/beroende. Om samma vård­givare behandlar den psykiatriska problematiken enligt evidensbaserade metoder blir vårdtiderna kortare, kränkningen av den personliga integriteten mindre och den alkohol- och narkotikarelaterade dödligheten kan minskas.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society