2012-11-20 nummer 47 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 13 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Svenska barn ska inte behöva dö i streptokockinfektion


Kerstin Hulter ­Åsberg

docent, överläkare, institutionen för ­neurovetenskap, ­Uppsala universitet

kerstin.hulter.asberg@neuro.uu.se

Antibiotikatrycket i Sverige ska inte leda till att enskilda undanhålls antibiotika som livräddande behandling.

O Som medicinsk expert i Patientskadenämnden har jag kommit i kontakt med ett fall som bör komma till läkar­kårens och policyskapande organisationers kännedom.

Föräldrarna till ett nio ­månader gammalt barn anmälde som patientskada att barnet avlidit till följd av fördröjd diagnos och behandling av streptokockinfektion/sepsis. Barnet led av en kongenital binjurebarkshyperplasi men var väl substituerat med hydrokortison och Florinef.

Barnet insjuknade den 13 april med feber, snuva och rosslig hosta. Den 18 april sökte föräldrarna vård hos familjeläkare, som fann barnet snuvigt med rodnade svalgslemhinnor. CRP var 8. Föräldrarna fick recept på Mollipect och Alvedon.

Nästa dag sökte man vård vid barn- och ungdomskliniken, då barnet hade fått stigande feber (40,1 grader) och hosta. Fadern hade just fått penicillin mot halsfluss, och föräldrarna ville att barnet skulle få penicillin. I status fann man »ilsket rodnade ­tonsiller, utan beläggning«. Snabbtest för streptokocker (Strep A) var positivt, CRP <8. Barnet fick Ipren och blev piggare. Läkaren erbjöd inläggning, men föräldrarna ville gå hem. I journalen antecknades: »Avvaktar i nuläget med antibiotikabehandling«.

Strax efter klockan 04.00 den 20 april kom barnet i ambulans med cirkulations- och andningsstillestånd. Föräldrarna hade fortsatt att ge Alvedon och Ipren var 6:e timme fram till 03.30, då barnet blev tystare och lugnade sig för att strax efteråt bli livlöst. Alla återupplivningsförsök var förgäves. Svalgodling visade betahemolytiska streptokocker grupp A, som är känsliga för alla vanliga antibiotika. Streptokockerna tillhörde samma stam, T1-gruppen, som hos två andra familjemedlemmar.

En lex Maria-anmälan gjordes. Socialstyrelsens vetenskapliga råd i infektionssjukdomar ansåg att »handläggningen i det aktuella fallet kan motiveras och försvaras mot bakgrund av tillgängliga nationella rekommendationer«, men att »fall som detta bör komma till policyskapande organisationers kännedom och i den fortlöpande revisionen av nationella rekommendationer vägas mot nackdelarna av antibiotikaförskrivning …  Särskilt bör övervägas att ändra vaga formuleringar av typen ’erbjudande’ till ’rekommendation’ om antibiotikabehandling åtminstone till vissa patientgrupper.«

Socialstyrelsen anslöt sig till rådets bedömning och informerade Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) och ­Läkemedelsverket.

Två ­läkare anmäldes nu av föräldrarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN 2009/1875:B6). HSAN slog fast att läkaren på jourcentralen gjort en rimlig bedömning av patient och misstänkt viros, men att det hade varit önskvärt med snabbtest för streptokocker med tanke på faderns sjukdom (läkaren hade ordinerat fadern penicillin mot halsfluss). Läkaren på barn- och ungdomskliniken hade bland annat konsulterat en erfaren kollega. Bedömningen viros var troligen felaktig, men HSAN fann den ändå rimlig utifrån befintliga fynd och iakttagelser. Utredningen ­visade inte grund för disciplinpåföljd, varför anmälan lämnades utan åtgärd.

Föräldrarna överklagade HSAN:s beslut till Förvaltningsrätten, som fann att ­läkarna varit oaktsamma vid undersökning av barnet och därmed äventyrat patient­säkerheten. Felen ansågs inte ringa eller ursäktliga, och läk­arna fick varsin erinran. Rättens ordförande var dock oenig och ansåg att överklagandet skulle avslås eftersom handläggningen »kan motiveras och försvaras mot bakgrund av gällande nationella rekommendationer«.

Föräldrarna gick vidare till Patientförsäkringen LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag), som fann att dödsboet inte kunde få ­ersättning genom patientförsäkringen. Den anlitade barnmedicinska experten ansåg dock att om barnet hade fått antibiotika på jourläkarmottagningen den 18 april är det till övervägande del sannolikt att barnet inte drabbats av septisk chock och avlidit till följd av streptokockinfektion. Men »de symtom som barnet uppvisade var ospecifika tecken på övre luftvägsinfektion och även om snabbtest för streptokocker var positivt talade ett normalt CRP-värde för att det inte rörde sig om en bakteriell infektion som orsak till symtombilden«.

Föräldrarna överklagade beslutet till Patientskadenämnden och påtalade att de nästintill krävt att barnet skulle få antibiotika, och att de nu fått veta att om så skett hade barnet klarat sig. Avslag på ansökan om patientskadeersättning uppfattade de som »skamligt, hela systemet«.

Patientskadenämnden bordlade ärendet för att fråga en allmänmedicinsk expert om barnet kunde haft nedsatt immunförsvar. Experten framhöll att barnet var väl substituerat för sin binjurebarkshyperplasi och kunde förväntas ha väsentligen normalt immunförsvar.

Nämnden ville veta om man borde ha reagerat på att denna »viros« pågått 6–7 dagar, att fadern fått penicillin mot halsfluss och att snabbtest för streptokocker varit positivt. På detta svarade experten: »Ju längre tid patienter har feber desto mer ökar sannolikheten för en primär eller sekundär bakteriell infektion … ­Bärarskap av streptokocker i halsen hos friska eller snuviga barn är välbelagt och ofarligt. Bärarskap efter 5–6 dagar med tämligen hög feber hos ett 9 månaders spädbarn är inte särskilt vanligt och att detta skulle vara ofarligt är nog inte belagt. Vid så pass långdragen feber och med halsfluss hos pappan vore det rimligt att testa för streptokocker i halsen och behandla dessa om de påvisas [min kursivering].«

Efter detta utlåtande ändrade sig Patientförsäkringen LÖF och konstaterade att dödsboet hade rätt till ersättning för barnets dödsfall till följd av fördröjd diagnos och behandling av streptokockinfektion/sepsis.

Detta ärende väcker frågor som behöver diskuteras av både myndigheter och vårdgivare. Alla instanser verkar väl införstådda med att antibiotikatrycket är stort i Sverige och framför allt ute i världen. Risken för antibiotikaresistenta bakterier har ökat markant, och därför försöker samhället på olika sätt att minska onödig antibiotikabehandling. Nu tycks insikten ha slagit igenom så kraftfullt att vi måste bli observanta på att enskilda individer inte ska undanhållas antibiotika som livräddande behandling. I detta fall hänvisade alla instanser till nationella rekommendationer som ursäkt för att ett barn dog i en infektion med antibiotika­känsliga streptokocker.

Det kan inte vara meningen att nationella rekommendationer som utgår från evidensbaserad kunskap i befolkningsperspektiv ska ta över vad som står i hälso- och sjukvårdslagen om god vård till enskilda patienter. Hur många liknande fall har skett och kommer att ske på grund av att läkare följer nationella ­rekommendationer och vårdprogram i stället för att full­göra sin primära uppgift att hjälpa den enskilda individen?

Jag är övertygad om att de som utformat de nationella antibiotikarekommendationerna anser att läkarna i det här fallet skulle ha ordinerat penicillin med tanke på patientens ålder, 40 graders feber på femte–sjätte dagen, rodnad i halsen, positivt snabbtest för streptokocker och att pappan fått penicillin för streptokockinfektion. Att CRP saknar värde för att styrka diagnosen framgår ­redan av Läkemedelsverkets expertmöte 2001.

Nationella rekommenda­tioner kan ju aldrig förväntas gälla alla enskilda patienter och alla snabbt föränderliga biologiska förlopp.

Jag välkomnar en diskussion i detta angelägna ämne!

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 13 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2012-11-21 Tack
2012-11-21 Världens barn behöver riktlinjer
2012-11-21 Streptokocker ingalunda ofarliga
2012-11-21 Läkares primära uppgift
2012-11-21 Svenska barn i globalt perspektiv
2012-11-21 "Barn i Sverige"
2012-11-22 Belyser två problem
2012-11-26 Generaliseringar och verklighet
2012-11-28 Risker med NSAID?
2012-11-28 Alla streptokockinfektioner ska behandlas
2013-01-10 Akut kortisolbrist?
2013-01-21 Rapportera liknande fall!
2013-03-14 Resistensutveckling – hygienfaktorer & antibiotika i djurstallar viktigaste faktorerna
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society