2012-11-27 nummer 48 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 1 kommentar till denna artikel. Läs kommentar!
DEBATT OCH BREV

Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd:

Mer tyckande än vetenskap för patienter med typ 1-diabetes


Mikael Lehtihet

med dr, biträdande överläkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

mikael.lehtihet@karolinska.se

Nils Adner

med dr, överläkare

Åke Sjöholm

professor, överläkare

Jan Calissendorff

med dr, överläkare, sektionschef; de tre sistnämnda vid kliniken för endokrinologi och diabetes, Södersjukhuset, Stockholm

Lisa Juntti Berggren

docent, överläkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Jon Kihlman

advokat, jur dr, Stockholm

Personer med diabetes typ 1 bör i flertalet fall ges rätt till körkort med behörighet C (lastbil) eller CE (lastbil med tungt släp). Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd förhindrar detta, men bygger på föråldrade studier.

O Enligt körkortslagen kan ett körkort helt eller delvis återkallas om innehavaren på grund av till exempel sjukdom från trafiksäkerhetssynpunkt inte bör ha körkort.

Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) innebär att personer med typ 1-diabetes inte får inneha körkort med behörighet C (lastbil) eller CE (lastbil och tungt släp), och att behörigheten ska återkallas för dem som fått sin behörighet efter den 1 maj 2008. Alla med typ 1-diabetes anses således vara trafikfarliga, åtminstone avseende behörigheterna C och CE.

Föreskrifterna och allmänna råden bygger vad gäller diabetes typ 1 ­på dels en promemoria om medicinska krav för innehav av körkort m m [1], dels en konsekvensutredning, »Förslag till nya föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m m« [2].

I promemorian hänvisas till en artikel, publicerad 1995, rörande unga typ 1-diabetiker [3]. Den redovisar 22 episoder med troliga/möjliga hypoglykemier i samband med framförande av fordon bland totalt 1 441 studerade typ 1-diabetiker (medelålder 27 år) under en uppföljningstid av 6,5 år. Antalet dödsfall i trafiken där typ 1-diabetiker varit förare av fordonen skilde sig inte åt jämfört med åldersmatchade friska kontroller.

Studien saknar tyvärr relevant information avseende trafiksäkerhet då den inte tog hänsyn till när på dygnet olyckorna skedde, om alkoholförtäring skett, typ av fordon, förarens ålder, komorbiditet m m. Den innehåller därför alltför många felkällor för att vara ägnad att svara på frågan om typ 1-diabetiker utgör en ökad trafikrisk oavsett typ av fordon som framförs.

I konsekvensutredningen hänvisas till en 27 år gammal studie som inte är relevant i dag då förutsättningarna förändrats med tillkomst av nya insuliner med olika duration samt möjlighet till självkontroll och egenvård. Risken för okontrollerade ­hypoglykemier har därmed minskat dramatiskt.

I en annan studie som konsekvensutredningen hänvisar till, publicerad 1988 [4], sågs ingen ökad förekomst av trafikolyckor hos diabetiker jämfört med kontroller. Det enda signifikanta fyndet vid subgruppsanalys var att kvinnor med typ 1-diabetes hade en ökad risk för trafik­olyckor jämfört med kontrollerna. Gruppen kvinnor med typ 1-diabetes var dock liten, endast 57 personer. I kombination med att studien publicerades för 24 år sedan blir slutsatsen att den inte är vetenskapligt relevant i dag.

Aktuella studier har visat att det är en liten subgrupp som svarar för majoriteten av de trafikolyckor där typ 1-diabetiker är inblandade [5-7]. Risken för trafikolyckor i subgruppen kan avsevärt reduceras med rätt utbildning av patienterna [8].

En studie designad för att ta reda på om typ 1- och typ 2-diabetiker hade ökad risk för trafikolyckor kunde inte påvisa detta [9]. Till skillnad från åtminstone några av de studier som Transportstyrelsens föreskrifter bygger på tog denna studie hänsyn till ett flertal variabler, bl a ålder och kön.

I ett nyligen publicerat konsensusdokument från American Diabetes Association (ADA) [10] gjordes en utvärdering avseende typ 1-diabetes och medicinska krav för körkort. Utvärderingen visar vikten av individualiserad bedömning av körkortsinnehav. Diagnosen typ 1-diabetes är i sig inte tillräcklig grund för att bedöma om en person är lämplig att inneha körkort:

»When legitimate questions arise about the medical fitness of a person with diabetes to drive, an individual assessment of that person’s diabetes management – with particular emphasis on dem­onstrated ability to detect and appropriately treat potential hypoglycemia – is necessary in order to determine any appropriate restrictions. The diagnosis of diabetes is not sufficient to make any judgment about individual driver capacity.«

Individualiseringen av patienter med typ 1-diabetes gör ingen skillnad på högre eller lägre körkortsbehörighet i ADA:s rekommendationer.

Mot bakgrund av ovanstående drar vi följande slutsatser:

1. Transportstyrelsens ­föreskrifter och allmänna råd (2010:125) vilar inte på evidensbaserade kliniska studier och följaktligen inte på vetenskaplig grund. Majoriteten av typ 1-diabetiker får inte sådana komplikationer att det skulle motivera att de förvägras någon körkortsbehörighet, inte heller behörigheterna C och CE. Majoriteten av typ 1-diabetiker är lika lämpliga eller olämpliga att inneha körkort (med eller utan behörigheterna C och CE) som personer utan typ 1-diabetes.

För individer med typ 1-diabetes och förhöjd risk för hypoglykemi finns i stor utsträckning behandlingar som gör att även de bör kunna tillåtas inneha körkort med behörigheterna C och CE; låt vara att behörigheten bör villkoras av att de följer den behandling som krävs enligt Transportstyrelsens bestämmelser.

2. Transportstyrelsens föreskrifter innebär att majoriteten av alla typ 1-diabetiker förvägras körkort med behörigheterna C och CE, trots att sjukdom inte begränsar deras förutsättningar att framföra fordon på ett trafiksäkert sätt.

Av övriga med typ 1-diabetes och ökad risk för hypoglykemi bör en stor del – men först efter individuell prövning, och i de flesta fall med föreskrifter om individuellt anpassad behandling – kunna ha körkort med behörigheterna C och CE. Även för dem innebär således Transportstyrelsens föreskrifter att de kategoriskt förvägras rätt till körkort med behörigheterna C och CE, trots att flera av dem har förutsättningar att på ett trafiksäkert sätt framföra fordon.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Transportstyrelsen. Promemoria om Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m m ikraftträdande 2010-09-01. http://www.transportstyrelsen.se/Global/Vag/Trafikmedicin/PM%202010-10-29%20till%20TSFS%202010-125.pdf

2. Transportstyrelsen. Förslag till nya föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m m. http://transportstyrelsen.se/Global/Regler/Remisser/Vagtrafik/Trafikmedicin/mk_Konsekvensutredning.pdf

3. Adverse events and their association with treatment regimens in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 1995;18: 1415-27.

4 .Songer TJ, LaPorte RE, Dorman JS, et al. Motor vehicle accidents and IDDM. Diabetes Care. 1988;11: 701-7.

5. Cox DJ, Kovatchev BP, Anderson SM, et al. Type 1 diabetic drivers with and without a history of recurrent hypoglycemia-related driving mishaps: physiological and performance differences during euglycemia and the induction of hypoglycemia. Diabetes Care. 2010;33:2430-5.

6. Cox DJ, Penberthy JK, Zrebiec J, et al. Diabetes and driving mishaps: frequency and correlations from a multinational survey. Diabetes Care. 2003;26:2329-34.

7. Campbell LK, Gonder-Frederick LA, Broshek DK, et al. Neurocognitive differences between drivers with type 1 diabetes with and without a recent history of recurrent driving mishaps. Int J Diabetes Mellit. 2010;2:73-7.

8. Cox D, Ritterband L, Magee J, et al. Blood glucose awareness training delivered over the internet. Diabetes Care. 2008;31:1527-8.

9. Lonnen KF, Powell RJ, Taylor D, et al. Road traffic accidents and diabetes: insuline use does not determine risk. Diabet Med. 2008;25: 578-84.

10. American Diabetes Association, Lorber D, Anderson J, Arent S, et al. Diabetes and driving. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S81-6.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 1 kommentar till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2012-11-30 Ängslig syn utan evidens
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society