2012-11-27 nummer 48 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Epidemi av gula febern hotar flyktinglägren i västra Sudan


Thomas Jaenson

professor i medicinsk entomologi, institu­tionen för organism­biologi, Uppsala universitet

Thomas.Jaenson@ebc.uu.se

Darfurregionen i västra Sudan är fullständigt negligerat beträffande sjuk- och hälsovård. I denna region har en omfattande epidemi av gula febern brutit ut.

O Den ofta dödliga, mygg­överförda virusinfektionen gula febern har brutit ut inom flera olika områden i Darfurregionen i västra Sudan [1]. Regionen är alltsedan år 2003 svårt drabbad av en väpnad konflikt där bortåt 300 000 människor har dödats och flera miljoner människor tvingats fly från sina hem [2-3]. I detta torrområde finns nu ca 3 miljoner flyktingar i ett stort antal läger. Enligt WHO har närmare 400 människor fått diagnosen gula febern här under de senaste veckorna; samtidigt har fler än 100 personer nyligen avlidit till följd av sjukdomen [1-6].

Omfattningen av epidemin är sannolikt betydligt värre än myndigheterna i Khartoum vill medge. Sudans pro­arabiska centralregering anklagas av många människor i regionen, speciellt av gerillarörelserna i Darfur, för brott mot mänskligheten. Området är fullständigt negligerat beträffande sjuk- och hälsovård; där finns varken fungerande vägnät eller elnät.

Darfur är ett nederbördsfattigt område med en yta något större än Sveriges. Bristen på vatten är en av de främsta anledningarna till motsättningarna mellan de etniska grupperna och den väpnade konflikten. Vattenbristen har på grund av den globala uppvärmningen blivit allt värre under de senaste decennierna. Trots att de myggor som sprider gula febern för sin utveckling är helt beroende av vatten så är det ändå vattenbristen som lett till att gula febern nu brutit ut. (Orsakssambandet förklaras senare i texten.)

En undermåligt utrustad styrka av soldater och poliser, UNAMID (United Nations African Union Mission in Darfur), började sin verksamhet den 1 januari 2008 med syftet att skydda flyktingar, hjälparbetare och den bofasta befolkningen i Darfur. Trots UNAMID:s arbete har den överlägset beväpnade proarabiska, våldsfixerade Janja­weedmilisen, med stöd från centralregeringen i Khartoum, fortsatt att härja i området. Hittills har mer än 40 UNAMID-soldater dödats av milisen [2-3]. Internationella brottsmålsdomstolen (ICC) har utfärdat en arresteringsorder att gripa Sudans diktator, president Omar Hassan al-Bashir, för krigsförbrytelser och brott mot mänskligheten. Säkerhetssituationen i Darfur är alltså mycket allvarlig. Trots detta arbetar där nu personal från Röda korset/Röda halvmånen, Läkare utan gränser, WHO och UNICEF tillsammans med sudanesisk hälsovårdspersonal för att försöka bringa epidemin under kontroll.

Gula febern orsakas av ett virus som sprids i naturen av stickmyggor tillhörande släktet Aedes när de suger blod av apor i tropiska Afrika och Latinamerika. Epidemierna startar när infekterade Aedes- myggor börjar suga blod av människor. Det finns ingen specifik behandling av sjukdomen, endast understödjande behandling. Mortaliteten vid gula febernepidemier kan bli mycket hög: under epidemin i Etiopien i början av 1960-talet uppskattas att 100 000 människor infekterades och att 30 000 dog som en följd av sjukdomen.

Den viktigaste vektorn av gula febernviruset är Aedes aegypti. En annan betydelsefull vektor är tigermyggan, Aedes albopictus. Båda arterna är dessutom vektorer av chikungunya, dengue och flera andra virusinfektioner. I torrområden, såsom Darfur, lever de vuxna myggorna ­huvudsakligen inomhus eftersom den högre luftfuktigheten där är gynnsammare för myggorna än den torra utomhusluften.

För att klara av vattenbristen under den långa torrperioden måste människorna i sina bostäder (oftast hyddor och tält) lagra stora mängder vatten i allehanda behållare. Dessa är idealiska äggläggningsplatser för myggorna. I vattenbehållarna – plåttunnor, lerkrukor och liknande – kläcks myggäggen, vilka därefter i vattnet utvecklas till mygglarver. Det sista larvstadiet förpuppas; ur puppan kryper slutligen fram en fullt utvecklad, adult mygga. Denna kunskap om myggornas äggläggningsbeteende och mygglarvernas förmåga att utvecklas i små vattensamlingar är viktig för att förstå hur man kan förhindra att gula febernepidemier bryter ut.

Beträffande Darfur är den kunskapen nu synnerligen betydelsefull för att kunna kontrollera epidemin. Den förklarar dessutom varför just detta alltmer nederbördsfattiga område, med miljontals vattenbehållare inomhus, nu drabbas av en gula febernepidemi.

Bidragande omständigheter som gynnat epidemiutbrottet är givetvis människornas okunskap om hur gula febern sprids, en bristfällig förebyggande hälsovård som medfört en nära nog total frånvaro av profylaktisk

vaccinering mot gula febern samt att hundratusentals människor lever tätt tillsammans under mycket primitiva förhållanden och utan någon kontroll av eller skydd mot blodsugande myggor. Alla dessa faktorer leder till en nära nog optimal spridningspotential för gula febern­viruset.

För att kunna förhindra en storskalig epidemi, där hundratusen eller fler människor kommer att infekteras, gäller det nu att omgående förbättra säkerheten för de hjälparbetare och den hälsovårdspersonal som snarast möjligt måste lokalisera alla de människor vilka kan ha blivit infekterade och sjuka av viruset. Personer som förmodas ha gula febernvirioner i blodet bör skyddas under myggnät, så att ännu oinfekterade mygghonor inte kommer att infekteras.

Det har visat sig omöjligt att få fram tillräckliga mängder vaccin tillräckligt snabbt. Enligt uppgifter från WHO kommer 2,4 miljoner doser av gula febernvaccin (hälsoministeriet har begärt 3,6 miljoner doser) att finnas tillgängliga i Darfur först om tre veckor [6]. Fram till dess kommer virusspridningen att pågå nästan okontrollerat. En annan försvårande omständighet är att vaccinet hela tiden måste förvaras kylt, annars förstörs det.

Det kommer naturligtvis att ta lång tid att vaccinera alla de människor i västra Sudan vilka riskerar att infekteras. Samtidigt bör man behandla så många potentiella kläckningsplatser som möjligt med ett lämpligt insektsmedel, t ex temefos (Abate) och även informera människorna om hur gula febern sprids. Att det är stickmyggor, som kan suga blod både inomhus och utomhus såväl om natten som under dagen, vilka sprider det virus som orsakar sjukdomen, är för de flesta okänt. Många vet inte heller att det förmodligen är den stora mängden vattenbehållare som är den viktigaste förklaringen till att den epidemiska potentialen för gula febern länge varit mycket hög i västra Sudan.

Vaccinationerna påbörjade


Strax före pressläggningen av denna artikel informerade ProMed att Sudans hälsovårdsministerium i samarbete med WHO skulle påbörja vaccinationerna i Darfur redan den 20 ­november. Samtidigt meddelades att 110 Darfurinvånare avlidit av gula febern till och med den 17 november. Förhoppningen är att man lyckas förhindra en storskalig epidemi i de tätbefolkade flyktinglägren.


Referenser
1. Yellow fever outbreak in Darfur kills at least 32. BNO News. October 30, 2012. http://www.minews26.com/content/?p=20693?

2. Reeves E. Violence in Hashaba, North Darfur: A brutal portent, another UN disgrace. SudanTribune. October 30, 2012. http://www.sudantribune.com/spip.php?article44379

3. Darfur rebels slam UNAMID for medevacking government soldiers. SudanTribune. November 12, 2012. http://www.sudantribune.com/spip.php?article44520

4. Yellow fever – Africa (16): Sudan, (Darfur, Khartoum). November 14 2012 http://www.promedmail.org/direct.php?id=20121114.1409831

5. Dziadosz A. Yellow fever kills nearly 100 in Sudan’s Darfur: WHO. http://www.reuters.com/article/2012/11/13/us-sudan-darfur-fever-idUSBRE8AC0PA20121113

6. Migiro K. Expert fears »catastrophe« as Darfur yellow fever death toll hits 107. AlertNet. 14 Nov 2012. http://www.trust.org/alertnet/news/expert-fears-catastrophe-as-darfur-yellow-fever-death-toll-hits-107




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society