2012-12-04 nummer 49 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Dags för debatt om missbruksvården

Clas Sjöberg riktar skarp kritik mot dem som »behandlar drogberoende med väsentligen de droger de redan missbrukar«. »Säkert finns det erfarna och kunniga kollegor som inte alls tycker som jag«, skriver han, och hoppas på debatt om missbruksvårdens inriktning.

O Jag vikarierade som missbruksläkare första gången 1960, blev färdig läkare 1963, och har nästan uteslutande arbetat med missbrukare. Under många år hade jag fyra arbets­platser med olika huvudmän, ändå nära samverkande. Uppgifterna gällde tillnyktring, avgiftning, poliklinisk behandling, programverksamhet, körkortsutredningar med mera. Jag har intresserat mig för, arbetat för och tagit intryck av verksamheter på kristen grund, länkföreningar, tolvstegsprogram med flera.

Trots att jag var chef för Nordhemskliniken i mer än 25 år och medicinskt ansvarig för flera andra enheter, torde jag personligen ha träffat fler missbrukare, alkoholister och narkomaner än någon annan Göteborgsläkare. Bara Nordhemskliniken hade under mitt slutår som chef över 1 000 förstagångssökande. Med högst fyra läkare tog vi emot uppåt 7 000 besök per år. Antalet poliklinikbesök kunde uppgå till 50 000. En av mina ambitioner var att vi skulle vara lättillgängliga och obyråkratiska. Vi hade öppen mottagning mot gatan alla vardagar (länge även lördagar), alltså inget remisskrav för sökande. Alla sökande träffade först ­läkare, som hade en nyckelroll i upplägget av insatsen.

En alkoholklinik måste ha tillräckliga resurser för att kunna ­erbjuda något reellt, inte minst för de missbrukare som är i dåligt skick. Genom nära samverkan med Stadsmissionen och tillnyktringsenheten kunde vi disponera 45 platser för tillnyktring, avgiftning, tablettnedtrappning med mera. Berusade, stökiga missbrukare gick vi läkare över gården med till tillnyktringsenheten. Kliniken skulle vara en lugn arbetsplats utan fylleri och bråk.

Det som fascinerat mig i arbetet med missbrukare är att förstå beroendets kraft och konsekvenser, men också hur och varför det kan brytas. En viktig kunskapskälla är de cirka 300 entimmesintervjuer jag sedan 1991 gjort i ett av våra motivationsprogram. Det gäller missbrukare som vid tiden för intervjun varit nyktra eller drogfria ett år eller mer. Vad fick dem att bryta drickandet och drogandet och därigenom komma på fötter igen? Vilka konsekvenser av missbruket, vilken sorts påverkan från exempelvis närstående, vilken behandling, ledde till det framgångsrika genombrottet?

Jag har diskuterat sådana ­frågor med många, bland annat med personalansvariga för några av de större arbetsgivarna i Göteborg. De betalar också för behandling av anställda med missbruksproblem. Vilka förväntningar har de på den behandling de bekostar? Jo, högt ställda krav, det vill säga att de anställda vid återkomst­en är nyktra och drogfria, att de är i sådant tillstånd att de klarar arbetet.

Man anställer inte och behåller inte folk som återfaller gång på gång, som är påverkade av eller nedtyngda av allehanda piller, allra minst beroendeframkallande medel som bensodiazepiner eller medel med liknande verkan, opiater och centralstimulerande medel. Ändock tycks det mig som om den medicinska missbruksvården numera i huvudsak är engagerad i att finna indikationer för att förse opiatmissbrukare med Subutex och metadon, amfetaminmissbrukare med exempelvis Ritalina, alkoholister med bensodiazepiner. Ingen motkraft sätts in mot beroendet. Man underlättar för alkoholister att förbli alkoholister. Man behandlar drogberoende med väsentligen de droger de redan missbrukar.

Den medicinska missbruksvården leder till blandmissbruk, fördjupat beroende, ännu svårare att bryta, intoxikationer, inte sällan dödliga, vidareförsäljning till nya fall som ännu inte fått legalt. Sjukvården håller enligt Stockholmspolisen på att helt konkurrera ut annan knarkhandel. Hur ska dessa missbrukare kunna göra en insats på arbetsmarknaden? Det ­talas mycket om arbetslinjen dessa dagar.

Beroendet är i sig inget ­psykiatriskt tillstånd, behandlingsbart på psykofarmakologisk väg, utan en låsning, en besatthet i känslohjärnan där den drabbade uppfylls, erövras och förändras till sin person. Beroendet kan leda till hänsynslöshet, förljugenhet, oförmögenhet att fungera i familjen och på arbetet. Att missbrukare som en följd av missbruket får sömnproblem, ångest, depression och annat har i och för sig inget med grundtillståndet att göra. Företrädare för den medicinska missbruksvården tycks tro att man med kraft­lösa, pas­siva åtgärder såsom en psykoterapi verksam för allt och psykofarmakologisk behandling kan hjälpa missbrukare ur missbruket. Behandlingen måste vara mycket mer aktiv, i första hand inriktad mot själva drogberoendet. Man återvinner sällan nykterhet och drogfrihet utan det kraftfält som uppstår mellan missbrukaren, hans anhöriga och behandlaren. Intressant är att nästan inga av de intervjuade före detta missbrukarna får sömnmedel eller annan psykofarmaka. De mår bra ändå.

Som behandlare har jag tagit intryck av den aktiva tolvstegsbehandlingen med dess koppling till Anonyma alkoholister och Anonyma narkomaner. Drogfrihet räcker inte, man måste också bearbeta missbrukspersonligheten. En missbrukare som är kvar i det kriminella tänkandet, hänsynslösheten mot and­ra, är ingen nyttig samhällsmedborgare.

Ett av mina mest ambitiösa behandlingsprojekt pågick under en knapp tioårsperiod från 1968 och gällde cirka 500 patienter. Jag fick god hjälp att bygga upp en vård- och behandlingskedja med avdelning, behandlingshem och länkförening. Målet var drogfrihet. Utöver den medicinska insatsen kunde vi erbjuda arbetsplatser, transporter, middagsmat, i några fall lägenheter, möjlighet att fira helg i strandnära fritidshus. Vi hade under några år ett eget fotbollslag i Göteborgsserien. Jag var god vän med de flesta av dem, men nästan ingen blev varaktigt hjälpt. All hjälpsamhet till trots; insatsen var för ytlig och ändrade inte personerna på djupet. Det blev en stor besvikelse för mig.

Nu på gamla dar gör jag många körkortsutredningar. Under ett antal år gjorde jag missbruksutredningar inför levertransplantationer. I dessa funktioner finner jag till min glädje att gamla kriminella amfetaminister genom behandling, inte sällan i anslutning till fängelsestraff och genom att de därefter går på Anonyma narkomaners möten, inte bara är drogfria utan också »avkriminaliserade«. Många har blivit människor att lita på, som inte smickrar, hetsar och hotar.

Och vidare: Nordhemskliniken har en årlig utbildning av åtta till tio före detta missbrukare som varit i gång i ­cirka femton år. Utbildningen är på nio månader, undervisning två dagar i veckan, praktik övriga tre dagar. I den ­senaste kursen deltog åtta narkomaner, av vilka tre ­varit heroinister, en kvinna hade varit mångårig fängelsekund och en man var bostadslös (frånsett fängelse) sedan 20 år tillbaka. Mig veterligt har alla erbjudits anställning.

Många av de tidigare kursdeltagarna arbetar inom missbruksvården eller med annat. I Göteborg finns det flera behandlingshem som sköts av före detta narkomaner. Ett privat företag som erbjuder boendestöd drivs av huvudsakligen före detta narkomaner.

Visst, allt är inte framgång. Några har fått återfall, en och annan har då avlidit. Men faktum kvarstår: Det går att framgångsrikt återföra även grovt kriminella till samhällsnyttiga medborgare. Men man får det inte gratis. Risken med all behandling är att man inte gör tillräckligt, och att det inte blir det genombrott som behövs.

Även körkortsutredningar kan ge god framgång om kraven är tydliga och tillämpningen konsekvent. Moroten är att det är mycket eftersträvansvärt för många att få körkort. Jag säger till dem: Är du eller har du varit missbrukare av alkohol eller droger måste du för att få körkort vara helt nykter och drogfri, också från beroendeskapande läkemedel. Du får inte begå nya brott, inte dölja för ärendet väsentliga fakta, till exempel återfall. Följer du detta hjälper jag dig, annars inte. Många genomför med framgång den tvååriga uppföljningen, både unga gängmedlemmar och äldre missbrukare.

Jag förordar inte hård konfrontation och långtgående kontroll som är vanligt i tolvstegsprogram. Det är en inre förändring som ska till. En person som bryter sitt missbruk kan ha god nytta av individuell psykoterapi för att bygga upp det nya livet. Allt hänger slutligen på personalens lojalitet och engagemang. Flera av våra projekt leddes av personal utbildade till mentalskötare eller undersköterskor.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society