2012-12-04 nummer 49 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 3 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Överdiagnostik och överbehandling – hög tid att nyktra till


Saskia Bengtsson

allmänläkare, Bankeryds vårdcentral

bjorneberg@hotmail.se

Josabeth Hultberg

allmänläkare, Åby vårdcentral; doktorand

»Choosing Wisely« är en amerikansk kampanj för att motverka överdiagno­stik och överbehandling i praktiken. Vi utmanar härmed samtliga svenska specialitetsföreningar att inspireras av Choosing Wisely-kampanjen och ta fram evidensbaserade fempunktslistor över onödiga eller skadliga åtgärder inom sina respektive områden.

O Jakten efter en diagnos, och utmaningen i att hitta rätt behandling, är berusande. Att som läkare få följa sina medmänniskor på deras resa genom oro, sjukdom och tillfrisknande, eller ibland in i döden, ger ens egen tillvaro klangbotten och mening. Att bildligt och bokstavligt släppas innanför huden på en annan människa innebär också ett stort ansvar.

Vårt första ansvar är att inte skada. Vid manifest, symtomgivande sjukdom kan biverkningar av behandling inte alltid undvikas, men att avstå från behandling är ofta ett sämre alternativ. Däremot är det inte förenligt med vår professionella etik att skada friska människor med preventiva åtgärder av marginell eller diskutabel nytta. Behandlingsorsakad skada är heller inte acceptabel när harmlösa, självläkande tillstånd och påfrestande livssituationer beskrivs och behandlas som sjukdom. Allmänhetens tilltro till vården bygger på att vi prioriterar rätt och använder våra ändliga gemensamma resurser till vård som verkligen behövs och gör nytta.

Den medicinska utvecklingen är svåröverblickbar och pågår på många nivåer samtidigt. Det gör att vi ibland inte ser baksidan av våra välmenande åtgärder förrän de orimliga konsekvenserna blivit uppenbara. En sådan konsekvens är att vi har drabbats av en »riskepidemi« [1]. Trots att allt fler människor kon­trolleras eller behandlas för någon riskfaktor kräver riktlinjerna ännu mer aktiva åtgärder. En överväldigande majoritet av den vuxna befolkningen har en eller flera riskfaktorer där sjukvården potentiellt skulle kunna intervenera [2].

Vi lider också av kollektiva kulturella föreställningar om att tidig diagnos alltid är av godo. Men intuitiva uppfattningar kan leda i fel riktning. Många screeningupptäckta cancrar skulle aldrig ha progredierat till att orsaka symtom eller död [3]. Den tekniska utvecklingen med allt känsligare diagnosmetoder ökar antalet falskt positiva resultat och har gett upphov till begreppet »incidentalom«. Allt fler människor stämplas med kroniska diagnoser i onödan. Effekter av ökad diagnostisk iver kan vara direkt skadliga, såsom ackumulerad stråldos, eller indirekt, såsom biverkningar av aggressiv farmakologisk riskreduktionsterapi [4-6].

Diagnosbegreppen vidgas, bland annat inom psykiatrin där arbetsgruppen för DSM-5 har presenterat förslag på diagnoser som förskjuter gränserna för vad som ska betraktas som normalt [7].

Människor betraktas som sjuka även när deras symtom borde hanteras på annat sätt än med medicinska interventioner. Flickor födda sent på året har 70 procent högre risk att få en ADHD-­diagnos än sina klasskamrater födda tidigt på året, vilket kan betyda att normala utvecklingsstadier överdiagnostiseras som sjukdom [8]. Detta undergräver legitimiteten för behandlingen också i de fall då den gör nytta.

Hypogonadism, PMDD (premenstrual dysphoric disorder), överaktiv blåsa och restless legs är andra exempel på diagnoser som börjat uppmärksammas lägligt i samband med att en behandling finns redo att marknadsföras.

Läkemedelsindustrin har ett avgörande och ofta dolt inflytande på akademisk och klinisk medicin [9, 10], på patientorganisationer [11] och på utformningen av finansiell resultatstyrning, så kallad pay-for-performance [12]. Hälsoekonomiska analyser i läkemedelsstudier kritiseras för bristande extern validitet. Kostnaden för farmakologisk prevention av ett sjukdomsfall kan i klinisk verklighet vara många gånger högre än inom ramen för studierna [13].

Begreppen överdiagnostik och överbehandling innefattar ökat fokus på screening och tidig upptäckt av sjukdom, ökade åtgärder mot riskfaktorer, bredare sjukdomsdefinitioner, vidgade behandlingsindikationer och införandet av helt nya diagnosbegrepp. Det minskar individens tilltro till den egna kroppen, skadar sjukvårdens långsiktiga hållbarhet och påverkar folkhälsan negativt [2, 3]. De bakomliggande mekanismerna måste synliggöras för att utvecklingen ska kunna vändas åt rätt håll. I en aktuell BMJ-artikel presenteras en utförlig sammanställning på ­området [4]. Flera, ofta samverkande, krafter driver oss till en skadlig överanvändning av medicinska resurser:

• Fler och känsligare undersökningsmetoder

• Kommersiella och professionella ­intressen

• Jävstyngda expertgrupper bakom riktlinjer

• Rättssystem, tillsynsutövande

• Finansiell resultatstyrning

• Kulturella föreställningar om vikten av tidig diagnos.

Allt fler varnar för att överdiagnostik och överbehandling orsakar skada och stjäl resurser från befogad vård. Det är dags att se nyktert på såväl sjukvårdens möjligheter som dess begränsningar. Några konkreta lösningar börjar ta form:

Healthy Skepticism är en internationell organisation inriktad på att motverka skadlig marknadsföring och ­läkemedelslobbying [14].

Cochrane-institutet publicerar oberoende evidensbaserade medicinska analyser som kan ge stöd för att avstå från åtgärder som är skadliga, onödiga eller utan evidens [15].

»Less is more« i Archives of Internal Medicine/JAMA [16] illustrerar hur problemen uppmärksammas i internationella medicinska tidskrifter.

The Sunshine Act är ett exempel på de ansträngningar som görs för att öka transparensen inom forskning och kliniskt arbete och minimera ­inslaget av jäv i expertgrupper som utformar riktlinjer [17, 18].

Preventing Overdiagnosis är en vetenskaplig konferens som kommer att hållas i september 2013 i Dartmouth, USA, med värdskap av bl a BMJ. Konferensens syfte är att samla erfarenheter och forsknings­resultat och bygga framtida strategier inom området [19].

Choosing Wisely är en amerikansk kampanj för att motverka överdia­gnostik och överbehandling i praktiken. Hittills har nio specialitetsföreningar, tillsammans representerande 374 000 läkare, utvecklat varsin fempunktslista över medicinska åtgärder som saknar evidens och innebär slöseri med begränsade resurser och risk för skada för patienter. Under 2013 kommer ytterligare 21 sektioner ut med sina listor [20].

Också vården i Sverige behöver utvecklas i en mer hälsosam riktning. Vi utmanar härmed samtliga svenska specialitetsföreningar att inspireras av Choosing Wisely-kampanjen och ta fram evidensbaserade fempunktslistor över onödiga eller skadliga åtgärder inom sina respektive områden.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Brodersen J, Hovelius B, Hvas L. Skapar vården ohälsa? Lund: Studentlitteratur AB; 2009.

2. Getz L. Sustainable and responsible preventive medicine. Trondheim: Department of Public Health and General Practice, Norwegian University of Science and Technology; 2006.

3. Welch G, Black W. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102:605-13.

4. Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012; 344:e3502

5. ACCORD Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl JMed. 2011; 364:818-828

6. Chrysant SG. Current status of aggressive blood pressure control. World J Cardiol. 2011;3:65–71.

7. Håkansson J. Psykiatrin utvidgar sitt revir. Läkartidningen. 2011;108156.

8. Morrow R, Garland J, Wright J. Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. CMAJ 2012;184:755-62

9. Goldacre B. Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients. New York: HarperCollins; 2012.

10. Moynihan R, Cassels A. Selling sickness: How the worlds biggest pharmaceutical companies are turning us all into patients. New York: Nation Books; 2005.

11. Herxheimer A. Relationships between the pharmaceutical industry and patients’ organisations. BMJ. 2003;326: 1208-10.

12. Rose J. Industry influence in the creation of Pay-for-Performance quality measures. Qual Manag Health Care. 2008;17: 27-34.

13. Järvinen T, Sievänen H, Kannus P, et al. The true cost of pharmacological disease prevention. BMJ. 2011;342:d2175.

14. Healthy Skepticism. www.healthyskepticism.org/global

15.The Cochrane Collaboration. www.cochrane.org

16. Grady D, Redberg R. How less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170:749-50.

17. Godlee F. A sunshine act for Europe. BMJ. 2011;343:d6593.

18. The Public Library of Science (PLOS). www.plos.org

19. Preventing Overdiagnos. www.preventingoverdiagnosis.net

20. ABIM Foundation. Choosing Wisely. www.abimfoundation.org



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society