2013-01-22 nummer 4 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Replik:

Synen på evidens behöver vidgas


Per Borgå

psykiater, med dr

per.borga@akademitrauma.se

Suad Al-Saffar

psykolog, med dr; båda vid Akademien för

trauma och kultur, Stockholm

O Traumafokuserade behandlingar som EMDR och KBT anses ha bäst evidens vid behandling av PTSD [1]. van der Kolk framhöll i sin plenar­föreläsning på International Society for Traumatic Stress Studies möte 2011 att till skillnad från vid behandling med SSRI-preparat blir förbättringen bestående med EMDR. Behandlingsutfallets varaktighet och effektstorlek har betydelse för behandlingsvalet.

Rück och Arnberg hävdar att ögonrörelserna inte »i sig« har betydelse för behandlingsresultatet och åberopar en mer än tio år gammal litteraturstudie. I vår översiktsartikel ville vi inte offra utrymme på denna diskussion utan nöjde oss med att sammanfatta de förklaringar till effekt som brukar åberopas. Osäkerheten kring verkningsmekanism har bidragit till att metoden har ifrågasatts.

Att ögonrörelserna inte skulle ha betydelse motsägs dock i nya studier [2]. En färsk litteraturstudie konkluderar att viss evidens föreligger för att bilateral stimulering

a) ökar tillgängligheten för episodiska minnen, och

b) kan verka på komponenter hos arbetsminnet som minskar obehaget att fokusera det traumatiska minnet [3].

Vi har framhållit att evidensen vid komplex PTSD är lägre för samtliga metoder och har förordat en öppen hållning vad gäller val av behandling. Rück et al förordar KBT med stöd av bl a en artikel som visat på gott utfall med KBT för komplex PTSD efter sexuella övergrepp i barndomen. Man ironiserar över vår formulering att komplicerad PTSD »kräver längre behandlingsinsatser i ett holistiskt perspektiv« men säger samtidigt att »arbete med känsloreglering och relationsmönster inför traumabearbetning kan vara effektivt«. Detta anser vi vara exempel på ett holistiskt synsätt! Man kunde lägga till att psykoedukativa insatser är synnerligen värdefulla.

Evidens har oreflekterat kommit att användas som slagträ. Vid val av behandling har man många faktorer att ta hänsyn till, inte endast vilken metod som i dagsläget har bäst forskningsstöd. »Evidence based practice« är härvid ett mer användbart begrepp än »metodevidens« eller »best research« (Figur 1) [4].

Avgörande är att patientens problematik uppfattats riktigt. Kan man exempelvis anta att en flykting som utsatts för tortyr svarar på den metod av KBT som använts för sexuella övergrepp i barndomen? Det är inte säkert, trots att båda formerna av traumatisering kanske kan betecknas som komplex PTSD. Begreppet har heller inte ansetts tillräckligt enhetligt för att rendera en egen diagnos i DSM-5.

Nästa fråga är vilken kunskap och skicklighet som klinikern besitter. Det man har utbildning för och erfarenhet av är i regel det man utövar bäst. Härigenom ökar möjligheterna till en god allians och andra effekter, som brukar betecknas som placebo.

»Ingen av de tre komponenterna står för sig själv, de arbetar tillsammans … Om evidens saknas får övriga två element större vikt, men om överväldigande evidens finns kan komponenten för bästa evidens väga tyngre« [4].

För komplex PTSD finns ingen »överväldigande evidens«. Att endast följa kriterier för bästa metodevidens i sitt kliniska handlande hämmar utvecklingen och leder till att färre traumatiserade får effektiv vård.


Referenser
 1. Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3): CD003388.

 2. Nieuwenhuis S, Elzinga BM, Ras PH, et al. Bilateral saccadic eye movements and tactile stimulation, but not auditory stimulation, enhance memory retrieval. Brain Cogn. 2013;81:52-6.

 3. Jeffries FW, Davis P. What is the role of eye movements in eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for post-traumatic stress disorder (PTSD)? A review. Behav Cogn Psychother. 2012 Oct 29:1-11. [Epub ahead of print]

 4. Rubin A. Evidence-based practice and empirically supported interventions for trauma. In: Rubin A, Sprin­ger DW. Treatment for traumatized adults and children. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc; 2009.


Figur 1. Evidensbaserad praktik representeras av det område som täcks av alla cirklarna.



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society