2013-02-05 nummer 6 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 2 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Den psykiatriska riskbedömningen

En i stort sett omöjlig uppgift som (i Frankrike) kan leda till åtal och straff


Hans Olsson

med dr, överläkare, vuxenhabiliteringen och psykosvården, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

hans.olsson@lj.se

En av de viktigaste och svåraste uppgifterna vi som psykiatrer har är att bedöma risken för att en patient ska ta livet av sig själv eller någon annan. Det förväntas av oss att vi ska kunna göra en sådan bedömning. Att ta dessa bedömningar för absoluta sanningar tror jag ingen som är insatt i ämnet ens har en tanke på.

O Frågan om suicidriskbedömning är högst aktuell på vår klinik där en patient nyligen tog livet av sig inne på avdelningen. Patienten hade tillsyn varje kvart men lyckades trots det hänga sig på en av toaletterna. Och helt nyligen fick frågan om farlighetsbedömning en ny vändning då en fransk psykiater blev dömd för ofrilligt vållande till annans död efter att ha gjort en riskbedömning som senare visade sig vara felaktig [1].

Att som läkare riskera åtal för en medicinsk bedömning kan möjligen vara befogat om bedömningen är uppenbart felaktig och inte baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Riskbedömningar på individnivå av psykiatriska patienter är dock notoriskt svåra, för att inte säga omöjliga, att utföra. Att ta dessa bedömningar för absoluta sanningar tror jag ingen som är insatt i ämnet ens har en tanke på.

De franska juristerna, som torde sakna medicinskt kunnande, tycks dock inte se något problem med att domstolarna avgör om medicins­ka bedömningar är korrekta eller inte. Man skulle här kunna dra tydliga paralleller med Astrid Lindgren-fallet.

Händelser med mycket låg prevalens är otroligt svåra att förutspå. Våldshandlingar efter utskrivning och självmord är lyckligtvis ovanliga. Med lätt matematik kan man visa att riskbedömning på individnivå är i stort sett omöjlig att genomföra eftersom antalet falskt positiva bedömningar blir på tok för stort [2]. För att vara säker på att inte missa någon måste vi behandla alla – något som varken är etiskt försvarbart eller ekonomiskt möjligt. Trots en extremt god bedömning av farlighet har Palm­stierna i ett svenskt material tidigare skattat att vi måste (tvångs)behandla cirka elva personer för att förhindra ett fall av allvarligt våld utfört av en patient utskriven från en psykiatrisk klinik under ett år (dvs cirka 92 procent falskt positiva bedömningar) [3]. Förutom det etiskt tveksamma i detta förfarande finns här ett betydande logistiskt problem med tanke på de senaste årens minskade antal vårdplatser på våra psykiatriska kliniker.

Liknande problematik ser vi vid suicidriskbedömningar. Suicid är så gott som omöjliga att förutse på individnivå och antalet falskt positiva bedömningar blir alltför stort för att bedömningen ska vara praktisk användbar.

I en stor prospektiv studie med 4 800 patienter kunde man inte identifiera individer som senare kom att ta livet av sig, trots extensiv användning av kliniska bedömningar och olika skattningsskalor [4]. På våra psykiatriska kliniker gör vi trots det dagligdags tusentals individuella suicidriskbedömningar utifrån riskfaktorer funna på gruppnivå. Vi kan bara hoppas att vi på detta sätt tillsammans minskar den totala dödligheten i suicid, trots att den enskilda bedömningen är mycket osäker.

Vår franska kollega blev dömd för vållande till annans död på grund av en riskbedömning som senare visade sig vara felaktig. Trieman et al har uppskattat en årlig frekvens av allvarligt våld – dock inte dödligt – hos individer som skrivs ut från psykiatrisk klinik till ca 0,5 procent [5]. Om man antar en sensitivitet och specificitet i bedömningen med 70 procent kommer sannolikheten att patienten allvarligt skadar ­någon efter en friande bedömning att vara 0,2 procent (dvs en på 465 friande bedömningar).

För att vara säker på att inte bli dömd för vållande till annans död måste psykiatern tvångsbehandla 465 patienter som hon egentligen be­dömer som ofarliga. Att över huvud taget tvångsvårda människor som man vid en psykiatrisk bedömning inte anser farliga eller i behov av oundgänglig vård torde vara mot lagstiftarens intentioner. Även advokater måste inse det orimliga i ett sådant förfarande.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Trenning-Himmelsbach A. ­Psykiater dömd för patients mord. Läkartidningen. 2013;110:14.

2. Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 2: Predictive values. BMJ. 1994; 309(6947):102.

3. Palmstierna T. Look out for ethical costs of violence prediction [rapid response, 4 aug 1999]. http://www.bmj.com/rapid-response/2011/10/28/look-out-ethical-costs-violence-prediction [citerat 21 dec 2012].

4. Pokorny AD. Prediction of suicide in psychiatric patients. Report of a prospective study. Arch Gen Psychiatry. 1983;40(3):249-57.

5. Trieman N, Leff J, Glover G. Outcome of long stay psychiatric patients resettled in the community: prospective cohort study. BMJ. 1999;319(7201):13.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society