2013-02-05 nummer 6 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

»Som man frågar får man svar«

Nya droger kräver nya testningsrutiner


Anders Helander

adjungerad professor, sjukhuskemist

anders.helander@ki.se

Yasir Al-Saffar

leg biomedicinsk analytiker; båda verksamma vid Karolinska universitetslaboratoriet, Huddinge, och institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet, Stockholm

Carina Heidenfors

chefssjuksköterska

Caroline Küttim

sjuksköterska; båda verksamma vid ­Metadonsektionen, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms läns landsting

De nya substanser som säljs på internet upptäcks inte med dagens testmetoder. En undersökning i Stockholm visade att många patienter i underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin fortsätter att sidomissbruka droger. Rutinerna för drogtestning måste därför skärpas och anpassas till dagens drogpanorama.

O Drogtestning är en mycket använd metod inom sjukvården, socialtjänsten, kriminalvården, polisverksamheten och på arbetsplatser för att upptäcka personer som är påverkade av eller nyligen har intagit alkohol eller narkotiska preparat eller har relaterade problem [1].

Testresultatet utgör även ett viktigt objektivt utfallsmått vid öppenvårdsbehandling av personer med missbruks- och beroendeproblem för att verifiera drogfrihet och tidigt upptäcka återfall. Testningen genomförs på periodisk eller slumpmässig basis eller vid misstanke och kan, beroende på typ av drog, dosen, och om bruket varit sporadiskt eller regelbundet, påvisa intag av olika missbruksmedel från något dygn upp till flera veckor efteråt [2]. Genom att följa accepterade analysrutiner med screening och verifikation kan risken för falskt positiva provsvar minimeras [3].

Narkotikamissbruket har under lång tid dominerats av ett fåtal »klassiska« substanser, i första hand cannabis, amfetamin, heroin och bensodiazepiner. Följaktligen har även drogtestningen fokuserat på dessa, och så är fortfarande fallet. Vid Karolinska universitets­laboratoriet svarade fem droger för tillsammans 86 procent av alla screeninganalyser i urinprov som utfördes under 2011: cannabis (21 procent), bensodiazepiner (21 procent), amfetamin/met­amfetamin (18 procent), opiater (18 procent) och kokain (7 procent). Lägger man därtill testning för alkoholintag i form av etanolmetaboliten etylglukuronid (EtG), samt för metadon och buprenorfin (Subutex/Suboxone), som används för substitutionsbehandling av opiatmissbrukare, blir slutsumman 97 procent. Följaktligen testas det endast undantagsvis för övriga droger.

Under senare år har dock panoramat av missbruksmedel genomgått stora förändringar i och med att ett flertal nya psykoaktiva substanser har dykt upp på narkotikamarknaden. Det sker för närvarande ett konstant tillskott av nya droger (framför allt syntetiska cannabinoider och katinoner), vilka inledningsvis saluförs helt öppet via inter­nethandel som legala alternativ till de klassiska drogerna; de kallas därför »internetdroger« eller »legal highs« [4].

Målgruppen är ofta tonåringar och unga vuxna, och kostnaden per dos är låg. Internetdroger saluförs vanligen utan närmare uppgifter om ingående substanser eller halter, och av naturliga skäl är de inte kliniskt testade. Enligt Europeiska unionens kontrollorgan för narkotika (EMCDDA) upptäcktes 41 helt nya psykoaktiva substanser under 2010, och 49 under 2011, vilket var den dittills högsta årssiffran [5]. Färsk statistik visar att ökningen fortsatte under 2012, då hela 73 nya substanser upptäcktes samtidigt som tullens beslag av internetdroger ökade kraftigt.

Bruket av nya missbruksmedel har inneburit stora påfrestningar på sjukvården, som i de aktuella fallen med det amfetaminliknande MDPV (metylendioxipyrovaleron) [6] och indolaminen 5-IT (5-(2-aminopropyl)indol) [7]. Det saknas dock enkla testmetoder för att påvisa intag av dessa och andra nya psykoaktiva substanser, vilket innebär att vårdpersonal som förlitar sig på drogtestningen i det dagliga behandlingsarbetet står delvis blinda. Inom öppenvården av opiatberoende patienter i substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin vid Beroendecentrum Stockholm har personalen allt oftare noterat att patienterna uppträder »drogpåverkade«, men drogtestningen ger inte utslag. I några fall gav screeninganalysen visserligen utslag men den indikerade substansen kunde inte påvisas i verifikationsanalysen [4]. Detta antyder att det förekommer ett dolt sidomissbruk av nya droger vilka inte upptäcks med dagens rutinmetoder.

För att undersöka detta närmare ut­ökades under 2012 drogtestningen vid en öppenvårdsmottagning för opiatberoende patienter inom Beroendecent­rum Stockholm. Provtagning utfördes i första hand på selekterade patienter som personalen bedömde vara drogpåverkade men som förnekade drogintag eller där testningen inte gav utslag. Den utökade analysen utfördes med en högkänslig vätskekromatografisk-mass­spektrometrisk (LC-MS/MS) multikomponentmetod, som utvecklats inom ramen för STRIDA, ett nationellt projekt kring förekomst och riskbedömning av internetdroger baserat på laboratorieanalyser [4]. Metoden möjliggör identifikation av ett stort antal internetdroger, traditionella droger och läkemedel.

En första genomgång av ett drygt hundratal provsvar gav flera intressanta resultat. Eftersom patienterna genomgår underhållsbehandling med antingen metadon eller buprenorfin förväntades de testa positivt för endera substansen, vilket också noterades i så gott som samtliga (98 procent) fall. Dock är det omöjligt att avgöra utifrån koncentrationen i urin om de hade intagit hela den förskrivna dosen eller endast tillräckligt mycket för att »testa positivt«. Denna fråga har aktualiserats efter uppgifter om vidareförsäljning (»läckage«) från program för läkemedelsassisterad behandling av opiatmissbrukare [8]. Noterbart var dock att en metadonpatient i stället testade positivt för buprenorfin!

Förutom metadon och buprenorfin innehöll många urinprov en eller flera andra psykoaktiva substanser eller deras metaboliter, både klassiska droger (20 procent var positiva för etanolmetaboliten EtG, 15 procent för bensodiazepiner, 12 procent för amfetamin/metamfetamin och 4 procent för opiater) och andra substanser. Bland andra substanser var metylfenidat (aktiva beståndsdelen i ADHD-medlen Ritalin och Concerta; 23 procent positiva prov), pregabalin (Lyrica; 17 procent) och dextrometorfan (DXM, »hostmedicin«; 9,4 procent) vanligast. I endast enstaka fall var metylfenidat och pregabalin förskrivna som läkemedel till patienterna.

Övriga drogsubstanser som hittades var atropin, fenobarbital, hydromorfon (morfinderivat), MDPV (3,4 procent), metkatinon, metoxetamin (MXE, ketaminderivat), 4-metylamfetamin, mitragynin (aktiv substans i växten kratom) och O-desmetyltramadol. Sammanlagt innehöll drygt hälften av alla urinprov en eller flera psykoaktiva substanser förutom metadon eller buprenorfin.

Vår undersökning av opiatberoende patienter i underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin, vars syfte är att ersätta heroinet och vara abstinenslindrande, visar att många fortsätter att sidomissbruka droger. Substansvalet indikerar dessutom att patienterna väljer alternativa droger i avsikt att kringgå den viktiga kontrollfunktion som drogtestningen utgör. Det finns i dag ett brett och lättillgängligt utbud av internetdroger, varav endast ett fåtal kan påvisas med traditionell drogtestning som ofta utförs med snabbtest (»urinstickor«).

Följaktligen måste rutinerna för drogtestningen skärpas och anpassas till dagens drogpanorama; i annat fall riskerar vårdgivare och beslutsfattare inom beroendevård, socialtjänst och kriminalvård att invaggas i falsk trygghet och göra felaktiga bedömningar av behandlingseffekt och drogstatus, om de blint förlitar sig på resultatet av drogtestningen och sätter likhetstecken mellan ett negativt testresultat och drogfrihet. Dessutom kan patienternas vetskap om att drogmissbruket kan fortgå utan att upptäckas innebära en frestelse som ökar risken för återfall och därmed utgör ett allvarligt hot mot vårdformen.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Hermansson U, Beck O, Westregård A, Brunes M. Drogtest viktig del av arbetslivets preventiva insatser mot narkotika. Läkartidningen 2010; 107:2878-80.

2. Verstraete AG. Detection times of drugs of abuse in blood, urine, and oral fluid. Ther Drug Monit. 2004;26:200-5.

3. Beck O, Villén T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen. 2011; 108:2300-3.

4. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. STRIDA i kampen mot (o)lagliga Internetdroger. Läkartidningen. 2011;108:2312-5.

5. EMCDDA. 2012 Annual report on the state of the drugs problem in Europe. 2012. http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2012

6. Lindeman E, Hultén P, Ström S, et al. Ökat missbruk av Internetdrogen MDPV i Västmanland. Svåra förgiftningsfall har gett sjukvården stora problem. Läkartidningen. 2012;109:1954-7.

7. Folkhälsoinstitutet. Folkhälsoinstitutet föreslår förbud för ny livsfarlig nätdrog. 2012. http://www.fhi.se/Aktuellt/Nyheter/Folkhalsoinstitutet-foreslar-forbud-for-ny-livsfarlig-natdrog/.

8. Johnson B. Metadon och buprenorfin – attraktiva på gatan och utanför vården. Läkartidningen. 2011;108:2309-11.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society