2013-02-12 nummer 7 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Sjukvården måste bygga egen evidens med tidig teamträning


Italo Masiello

fil dr, docent, sektionschef Klinicum, Södersjukhuset; Karolinska Institutet, Stockholm, Italo.Masiello@ki.se


Gunilla Bolinder

med dr, docent, överläkare, FoUU-ledningen, Kliniskt träningscentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Flygindustrin och hälso- och sjukvården kan lära av var­and­ra och förbättra teamarbete och patientsäkerhet i vården. Men det är viktigt att sjukvården kavlar upp ärmarna och arbetar med egna förutsättningar för innovativa lösningar och tar fram evidens för förbättringsarbetet.

O Inom sjukvården tar vi så gärna till oss dramaturgin från säkerhetstänkandet i högriskverksamheter, som flyg-, kärnkrafts- eller oljeindustri. Sjukvården är förvisso en verklig högriskverksamhet, men skillnaden är stor i synen på katastrofernas omfattning. Sällsynta men dramatiska händelser som flygolyckor, härdsmältor och sjönöd leder till många drabbade och dödade och/eller stor förödelse. Sjukvården skördar långt fler offer, men oftast ett och ett i en osynlig, tyst rad av negativa och förebyggbara händelser, där varken »kapten eller besättning« drabbas själva. Denna väsensskillnad bidrar antagligen till den långsamma förändringsviljan i säkerhetstänkande, liksom i underrapportering.

I Socialstyrelsens översyn av vårdskador 2008 fann man bland 1,2 miljoner slutenvårdstillfällen 105 000 (8,5 procent) undvikbara vårdskador, främst inom kirurgi och internmedicin [1, 2].

Systemfel och kommunikations­problem anges ofta som grundorsak ­

till tillbud och olyckor. Detta har bidragit till att teamträning fått mycket uppmärksamhet när det gäller att höja patientsäkerheten inom vården. Mycket resurser har satsats på kortvariga och sporadiska utbildningar med patientsimulatorer, CRM-kurser (crew resource management), med svag evidens för deras effekt.

Simulerad teamträning i vården är något nytt, som ännu inte etablerat sig som pedagogisk modell, och det finns mycket att bevisa i frågan om hur teamträning i en simulerad miljö överförs till praktiken i vården.

Vi vet att övning ger färdighet. Men hur och vem vi tränar spelar roll. Personal som teamtränat upplever att utbildningen varit lärorik och känner sig tryggare med nya kunskaper direkt efter kursen, så kallad self-efficacy effect [3]. Däremot har forskningen ännu inte visat att man verkligen tillämpar och bibehåller det man har lärt sig under teamträningen i det vardagliga vårdarbetet, och att denna teamträning faktiskt leder till ökad patientsäkerhet. Tvärtom har man visat att effekterna av träningen minskar mycket snart efter träningstillfället [4]. Om man nu ska spendera mycket pengar på att träna personalen och skapa dyra träningscentra vore det vettigt att satsa på något som verkligen kan ge resultat.

All forskning inom »performance«, ­dvs hur man presterar inom t ex musik, kirurgi, sport, spel etc, visar att man måste träna ca 10 000 timmar eller ungefär tio år för att bli en duktig utövare. Med en medveten träning, s k deliberate practice, för att bli expert, så kallad »superior performer«, krävs en kon­tinuerlig utveckling av kunskaperna [5].

I dag är det bara en bråkdel av all personal som teamtränar med CRM-principer som modell. I de flesta fall är detta en engångsföreteelse, men i bästa fall sker träningen vid några upprepade tillfällen vartannat till vart tredje år. Utbildningstiden kan också variera mellan 3 och 20 timmar per tillfälle. CRM är en träningsform som effektivt prioriterar kommunikations- och teamstruktur. Om teamträningen sker sporadiskt och inte möts av en organisationskultur som anpassats till en praxis där det går att utöva den, faller alla tillbaka i gamla banor.

Vårdgivarna, dvs huvudsakligen landstingen, vill ha tillgång till duktigt yrkesfolk, som snabbt och säkert fungerar i produktionen, medan universitet och högskola strävar efter att akademiskt forma sjuksköterske- och läkarstudenter med god teoretisk bakgrund och förmåga till kritisk granskning. Traditionen är att varje disciplin ska lära sig grunderna för sin profession var för sig och endast efter utbildningen, dvs i yrkeslivet, samarbeta kring patienter och anhöriga.

Man borde i mycket högre utsträckning än i dag praktisera interprofessionell teamträning redan under grundutbildningen och då använda fler träningsmodeller. Videoexempel kan användas under hela grundutbildningen för att visa effektivt teamarbete, men också att ha som grund för resonemang kring olika strategier för teamarbete tillsammans med erfarna handledare [6]. CRM-metoder borde införas från och med dag ett i ett interprofessionellt program och sedan upprepas genom hela grundutbildningen flera gånger per år. Tappra men glesa försök till samverkan mellan grundutbildningarna görs – men inte med fokus på patientsäkerhet.

Om teamträning genomfördes regelbundet skulle de färdigutbildade studenterna lätt kunna fortsätta att träna sina färdigheter tillsammans med övriga anställda. AT- och ST-läkare kan då tillsammans med övrig personal snabbare komma att utöva »deliberate practice« för att kunna utvecklas och förbättras och nå »superior performance«. Detta skulle vara i enlighet med den evidens som tagits fram inom performance-forskningen, dvs träna ofta och i upptrappning. Med ett sådant upplägg skulle en specialistläkare ha 12–13 år av expert-teamfärdigheter och en specialistsjuksköterska 4–5 år. Inte illa!

Man kan fråga sig hur ofta och när vårdpersonal och studenter kan teamträna, men här kan man inspireras av Svenska rådet för hjärt- och lungräddning. Riktlinjerna från HLR-rådet säger att repetitionsträning ska ske minst en gång per år och att utbildningsmålen ska följas upp, redovisas centralt och utvärderas årligen. Det sker på de flesta vårdenheter i dag. Varför inte koppla ihop teamträning och HLR-träning? Återkommande interprofessionell träning av både team-färdigheter och HLR-färdigheter vid samma tillfälle ger nya doser av årlig träning, som maximerar lärande och retention [7]. HLR-rådet och den nystartade Svensk förening för klinisk träning och medicinsk simulering (KlinSim.se) bör samarbeta för att strukturera en sådan utveckling.

Patientsäkerhet är en fråga om kunskap, organisation och lokal kultur. Slentrian, slarv och okunskap tillåts i verksamheter där man saknar ett tydligt ledarskap, en kontinuerlig uppföljning av den enskilde medarbetarens kunskap och färdigheter och där ingen träning av teamarbetet genomförs. När verksamheter vill införa fler tränings­tillfällen klandras verksamhetschefen för ökade kostnader. När ekonomi spelar en allt större roll blir det ännu viktigare att veta att man inte satsar på dagsländor. Genom att samla upprepad evidens från olika forskningsfält får man underlag för en långsiktigt lönsam utbildningsstrategi för bättre patientsäkerhet. Dessutom måste vi förstå att flygindustri och hälso- och sjukvård är två komplexa, men väldigt olika organisationer med olika syfte och förutsättningar. Vi kan lära av varandra och förbättra teamarbete och patientsäkerhet i vården, men vi måste börja kavla upp ärmarna och arbeta med sjukvårdens egna förutsättningar för innovativa lösningar och ta fram sjukvårdens egen evidens för förbättringsarbete.

Trots olikheterna är piloternas krav på halvårsvisa simulatorövningar och teamträning fullt applicerbar på sjukvården. Att börja tidigt under grundutbildning är att impregnera framtidens medarbetare i patientsäkerhet.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
Referenser

 1. Soop M, Fryksmark U, Köster M, et al. Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidningen. 2008;105(23):1748-52.

 2. Socialstyrelsen. Vårdskador inom somatisk slutenvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008. Artikel nr 2008-109-16. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/­8622/2008-109-16_200810916_rev2.pdf

 3. Masiello I. Why simulation-based team train­ing has not been used effectively and what can be done about it. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012;17(2):279-88.

 4. Stross JK. Maintaining competency in ad­vanced cardiac life support skills. JAMA. 1983;249 (24):3339-41.

 5. Ericsson KA, Krampe R, Tesch-Römer C. The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychology Review. 1993; 100:363-406.

6. Norman G. The American College of Chest Physicians evidence-based educational guidelines for continuing medical education interventions: a critical review of evidence-based educational guidelines. Chest. 2009;135(3):834-7.

 7. Weinger MB. The pharmacology of simulation: a conceptual framework to inform progress in simulation research. Simul Healthc. 2010;5(1): 8-15.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society