2013-02-19 nummer 8 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Trombolys vid stroke – bråttom är bra men glöm inte farmakologin!


Gunnar Andsberg

medicine doktor, överläkare

gunnar.andsberg@med.lu.se

Bo Norrving

professor, överläkare; båda vid Neurologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

O Tiden vi har på oss för att återställa blodflödet vid propporsakad stroke är kort. Från de stora studierna av intravenös trombolys med alteplas vet vi att tiden till behandlingsstart är avgörande för att uppnå bästa möjliga kliniska effekt [1].

Sedan 2002, då behandlingen etablerades i Sverige, har infrastrukturen för trombolys successivt utvecklats. Vårdkedjorna på akutsjukhusen har etablerats, ambulansvården har lyft strokelarm till högsta prioritet, och Sveriges Kommuner och landsting driver Nationella strokekampanjen [2]för att befolkningen tidigt ska upptäcka symtom på stroke.

Ett viktigt mått på sjukhusens effektivitet är »door-to-needle time«, dvs tiden från det att patienten kommer över sjukhusets tröskel till det att behandlingen med alteplas startar. Enligt kvalitetsregisteret för stroke, Riks-Stroke, var mediantiden under 2011 för riket 64 minuter, med en variation mellan 27 och 118 minuter [3]. Ett globalt projekt, SITS-WATCH, startade 2012 för att minska mediantiden för sjukhusens handläggning till under 40 minuter [4]. De världsledande centra rapporterar median­tider kring 20 minuter [5].

Innan trombolysbehandling startar måste patienten genomgå en datortomografi av hjärnan (DT hjärna) för att utesluta bland annat hjärnblödning. För att minimera tidsförlust har en del sjukhus valt att starta behandlingen redan på röntgenavdelningen direkt efter DT hjärna, i stället för på vårdavdelningen. Denna policyändring diskuteras i dag på många svenska sjukhus.

Alteplas (Actilyse) ges som intravenös infusion under 60 minuter, med 10 procent av totaldosen som initial intravenös bolus. Vi har genom förfrågningar till oss förstått att en del sjukhus startar med bolus på röntgen, men att infusionen påbörjas först på vårdavdelningen, kanske 10–15 minuter senare. Syftet med tillförsel av en hög dos av ett läkemedel under kort tid (bolus) är att snabbt nå terapeutisk koncentration, som sedan underhålls av följande infusion. ­Alteplas har en mycket kort halveringstid i plasma, endast cirka 4 minuter. Förflyter till exempel 12 minuter mellan bolus och infusion sjunker koncentrationen i plasma till cirka 12,5 procent av den avsedda terapeutiska nivån, och risken är stor att patienten får en betydligt mindre effektiv behandling än vad som avsågs.

Vi vill med detta brev göra de sjukhus där trombolys ges uppmärksamma på att det inte ska vara någon tidsfördröjning mellan bolusdos och start av infusion för alteplas.

Det är viktigt att ha bråttom vid akut ­stroke, men i jakten på minuter och bra resultat i kvalitetsregister får vi inte glömma bort en farmakologisk grundprincip för läkemedel med kort halverings- tid – påbörja infusion direkt efter bolus!


Referenser
1. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375(9727):1695-1703.

2. Sveriges Kommuner och landsting. Nationella strokekampanjen. http://www.strokekampanjen.se

3. Riks-Stroke. Årsrapport – Rapport från Riks-Stroke 2011. Hämtat från http://www.riks-stroke.org/content/analyser/RS_arsrapport_2011.pdf.

4. Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS). SITS-WATCH. Hämtat från https://sitsinternational.org/sits-projects/sits-watch [citerat 2013-01-22].

5. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 2012;79(4):306-13.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society