2013-02-26 nummer 9 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

TBE (fästingburen encefalit) i barnaåren – är det farligt?


Karl-Johan Lidefelt

docent, överläkare

karl-johan.lidefelt@karolinska.se

Lars Lindquist

professor, överläkare, infektionskliniken, institutionen för medicin H7, Karolinska institutet, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Mona-Lisa Engman

med dr, överläkare

Mikael Sundin

med dr, ST-läkare; samtliga (utom Lars Lindquist) vid enheten för pediatrik ­CLINTEC, Karolinska institutet, Astrid

Lindgrens barnsjukhus, Huddinge

Det behövs enhetlig, fakta­grundad och lättillgänglig ­information och rekommendationer om TBE hos barn. Kunskapsbristen beträffande incidens och komplikationsfrekvens är stor, och det finns en utbredd uppfattning om att TBE hos barn är en relativt lindrig/ofarlig sjukdom.

O Under senare år har kunskapen och intresset såväl kliniskt som vetenskapligt ökat markant vad gäller de fästingburna infektionerna TBE och borrelia. Detta har flera orsaker, framför allt den ökade utbredningen av fästingpopulationen där såväl mänskligt beteende som klimatologiska förhållanden på kort och lång sikt spelar in. Ökat resande med allt frekventare naturvistelser i högendemiska områden har sannolikt bidragit till att antalet rapporterade fall av fästing­överförd sjukdom ökat.

Effektivt förebyggande av neurologiska komplikationer vid borreliainfektion finns i form av tidig antibiotikabehandling av erythema migrans och tidigt borttagande av fästingen. För TBE ser bilden annorlunda ut. Behandling saknas, tidigt avlägsnande av fästingen minskar sannolikt inte risken för TBE, och kvarstående komplikationer av allvarlig neurologisk–kognitiv natur är vanliga. De förekommer hos ca 30 procent av smittade i vuxenpopulationen.

När det gäller TBE i barnaåren finns, trots sjukdomens potentiella allvarlighet, endast bristfällig kunskap om förekomst, symtomatologi, naturalförlopp, och komplikationsspektrum. Få prospektiva eller retrospektiva studier har belyst dessa områden. Sannolikt har det faktum att TBE hos barn ansetts vara ovanlig och ha ett lindrigare förlopp än hos vuxna lett till antagandet att sjukdomen hos barn också är behäftad med färre och lindrigare följder. Kliniskt symtomatisk TBE anses som sällsynt före tre års ålder, men ökar med högre ålder (Tabell I). Det förefaller också som om vuxna som grupp oftare än barn drabbas av långvariga och/eller permanenta neurologiska komplikationer [1].

Hur förhåller det sig då med de barn som faktiskt drabbas av meningit/encefalit orsakad av TBE-viruset? Schmolk och medförfattare fann att barn med TBE presterade sämre än kontroller i neuropsykologiskt test trots att de uppfattades som normala av sina föräldrar [2]. Dessa data illustrerar väl det svårbemästrade metodologiska problem som bidragit till att naturalförloppet hos barn är oklart. Den samtidiga naturliga och snabba utvecklingen hos barnen gör det svårt att i det enskilda fallet avgöra vad som beror på sjukdom och hur resultatet skulle ha sett ut utan sjukdom. Aktiv diagnostik av TBE hos barn är därför angelägen för att identifiera dem som har behov av uppföljning och eventuella stödinsatser.

Vad gäller förekomst finns anledning att anta att incidensen underskattas i barnaåren. Symtomen är hos barn otydligare och ofta milda, vilket innebär risk att förväxla sjukdomsbilden med vanliga viroser. Specifika cerebrala symtom, liksom det klassiska bifasiska förloppet, saknas ofta, varför riktad diagnostik inte genomförs.

I en prospektiv studie [3] diagnostiserades under åtta månader tio fall av TBE hos barn som kom till akutmottagningen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge för symtom med möjlig relation till centrala nervsystemet (huvudvärk, kramper, neuralgier, meningit–encefalitbild, uttalad trötthet, misstänkt bifasiskt förlopp m m). Diagnosen ställdes med serumprov akut och uppföljande prov under konvalescensen. Lumbalpunktion utfördes på klinisk indikation. Flera av barnen blev inlagda på vårdavdelning med oklara, ibland svåra symtom. I ett fall krävdes extensiv utredning som innefattade neuro­radiologi. De tio fallen ska jämföras med inrapporterade barnfall i hela länet, en fem gånger större barnpopulation i upptagningsområdet jämfört med Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge (Tabell I). Även om incidensen varierar över tid är det sannolikt att mörkertalet är betydande.

Vid uppföljning efter 1–2 år uppvisade de TBE-smittade barnen signifikant fler kvarstående symtom (lynnesförändring, koncentrations- och minnessvårigheter, huvudvärk m m) än såväl barn med neuroborrelios som friska kontroller [4]. Det finns därför stor anledning att klarlägga naturalförlopp och komplikationsfrekvens hos barn med TBE.

Då ingen kurativ behandling mot TBE finns måste en övergripande strategi för vaccination utformas. De i Europa registrerade vaccinerna (Baxter, Novartis) erbjuder ett gott skydd. Erfarenheterna från Österrike, där TBE sedan 1980-talet ingår i det nationella vaccinationsprogrammet, är mycket goda. En dramatisk minskning av antalet registrerade TBE-fall hos barn har noterats där [5]. Vaccinerna har hög skyddseffekt (>90 procent), är säkra och har få biverkningar och få infektionsgenombrott hos vaccinerade barn. Antikroppssvaret är gott i de flesta åldersgrupper inklusive barn, men något sämre hos personer äldre än 60 år. En svaghet är att inga säkra data finns beträffande skyddets varaktighet eller vad som är optimal ålder för att inleda vaccination.

Smittskyddsenheten i Stockholms län anger för närvarande i sina rekommendationer: »TBE-vaccin till barn kan ges från 1 års ålder och ger generellt ett bra skydd hos barn. Små barn, i synnerhet barn under 3 år, som insjuknar i TBE får i regel lindrigare symtom än vuxna, och därför är vaccination mind­re angelägen i denna åldersgrupp.«

Bland annat de nyligen genomförda studierna i Stockholm talar för att man allmänt bör rekommendera vaccination av barn från tre års ålder i områden med hög risk för TBE. Om önskemål finns kan vaccination påbörjas redan vid ett års ålder utan att skyddet blir sämre. En allmän rekommendation för vaccination före tre års ålder kräver dock ytterligare evidensbaserade överväganden.

Sammanfattningsvis har barnen med TBE en särställning på grund av de dia­gnostiska svårigheterna och bristen på kunskap om TBE-sjukdomens konsekvenser i denna åldersgrupp. Då TBE i dag inte ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn är föräldrar tills vidare hänvisade till att själva ombesörja vaccination och också stå för kostnaden.

Då det föreligger en kunskapsbrist (beträffande incidens och komplikationsfrekvens) liksom en utbredd uppfattning att TBE hos barn är en relativt lindrig/ofarlig sjukdom bör ökade informationsinsatser med välgrundade rekommendationer via barnavårdscentral, vårdcentraler och övriga vårdgivare initieras. Detta skulle också innebära att man kan säkerställa att informationen blir enhetlig, fakta­grundad och lätt tillgänglig för alla.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mikael Sundin har fått föreläsararvode från Baxter Medical AB.


Referenser
1. Fritsch P, Gruber-Sedlmayr U, Pansi H, et al. Tick-borne encephalitis in Styrian children from 1981 to 2005: a retrospective study and a review of the literature. Acta Paediatr. 2008;97: 535-8.

2. Schmolck H, Maritz E, Kletzin I, et al. Neuro­logic, neuropsychologic, and electroencephalographic findings after European tick-borne encephalitis in children. J Child Neurol. 2005; 20:500-8.

3. Sundin M, Hansson ME, Engman ML, et al. ­Pediatric tick-borne infections of the central nervous system in an endemic region of Sweden: a prospective evaluation of clinical manifestations. Eur J Pediatr. 2012;171:347-52.

4. Engman ML, Lindström K, Sallamba M, et al. One-year follow-up of tick-borne central nervous system infections in childhood. Pediatr Infect Dis J. 2012;31:570-4.

5. Arnez M, Avsic-Zupanc T. Tick-borne encephalitis in children: an update on epidemiology and diagnosis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009;7:1251-60.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society