2013-03-12 nummer 11 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 1 kommentar till denna artikel. Läs kommentar!
DEBATT OCH BREV

Ny grund behövs för tvångsvård

Statsmakterna bör försöka utarbeta lagar kring tvångsvård som tar sin utgångspunkt i beslutskapacitet snarare än i medicinsk diagnos. Grundtanken i den nya patient­lagen bör utgöra utgångspunkt för hur inskränkningar av patientens självbestämmande utformas.

O Hur ska sjukvården förhålla sig till oss medborgare då vi blir ­patienter? Frågan är viktig, och den ligger just nu i stöpsleven. Ett förslag finns till en ny patientlag, som reglerar normalförhållandet mellan sjukvård och patient. Huvudtanken är att en praxis som vuxit fram och successivt kodifierats i hälso- och sjukvårdslagen ska förtydligas. Patienter ska garanteras en absolut vetorätt mot behandling som de inte vill ha. Det medför krav på information. Patienter har också rätt att vara med i valet av behandling, då olika möjligheter finns att hantera problemen. Det ställer än större krav på information som grund för samtycke. Patientens vetorätt är långtgående. Den som behöver blod för att överleva, men som motsätter sig detta, har fortsatt rätt att blodvägra sig in i döden.

Detta är normalfallet. Men denna rätt till veto och medbestämmande har trots allt begränsningar. Dessa är i dag reglerade framför allt i de lagar som rör psykiatrisk tvångsvård och vård av missbrukare i särskilda fall. Också kring dessa bestämmelser om tvångsvård finns en lång rad lagförslag. Personer som lider av allvarlig psykisk störning men som motsätter sig vård ska också i fortsättningen kunna påtvingas sådan. Vissa begränsade tvångsåtgärder föreslås också bli lagliga i omhändertagandet av patienter som till följd av demens inte kan förstå sitt eget bästa. Slutligen ska personer som på grund av drogmissbruk riskerar sin egen eller andras hälsa enligt ett förslag kunna vårdas inom ramen för den psykiatriska tvångsvården. Det särskilda tvånget riktat mot missbrukare, reglerat i socialtjänstlagen, är alltså tänkt att upphöra.

Granskar man alla dessa förslag framträder en förvirrande bild. Olika utredningar tycks ha arbetat oberoende av varandra. Bakom mångfalden av förslag söker man förgäves en bärande tanke. Bristen på sådan medför att vissa av lagförslagen blir missriktade (viktiga patientgrupper faller mellan stolarna) medan andra får en direkt diskriminerande utformning. Detta sammantaget har fått mig att tänka att samhället – lagstiftarna – borde besinna sig. Det vore en god idé att se över hela området på nytt och att dröja med nya lagar till den stund då det går att utforma ett sammanhängande system av lagar grundat på en övergripande idé.

Hur ska man då finna denna övergripande idé? Den finns uttryckt redan i gällande hälso- och sjukvårdslag och får ett än mera pregnant uttryck i förslaget till ny patientlag! Jag tänker på respekten för beslutskapabla individers rätt att säga nej till sjukvård och rätt att medverka i valet av behandling då olika möjligheter står till buds.

Mot förslaget till ny patientlag finns således inte mycket att invända. Det reglerar sådant som information, samtycke och delaktighet och val av behandlingsalternativ. Det innebär en kodifiering av gällande praxis och ett förtydligande av vad som redan nu sägs i hälso- och sjukvårdslagen. Man kan möjligen invända att portalparagrafen i den nya lagen i ett hänseende går till överdrift. Man stadgar där att den nya lagen »ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet«. Det är inte lätt att förstå hur en lag kan ha den funktionen över huvud taget, och det är svårt att förstå varför det skulle vara sjukvårdens uppgift att göra oss medborgare självbestämmande. Vill vi inte bestämma själva så måste sjukvården rimligen respektera detta (som också stadgas senare i lagförslaget). Vad det handlar om bör i stället vara att respektera patienters vilja, förutsatt att de alls har en förmåga till självbestämmande (är beslutskapabla). Här finns alltså plats för bättre formuleringar i lagförslaget. Andan är ändå riktig.

Hur ska man då förfara med personer som saknar förmåga till självbestämmande? En rimlig utgångspunkt är, menar jag, att om de saknar denna förmåga just då det gäller den egna vården så ska de kunna påtvingas vård. En person som inte kan förstå sitt eget vårdbehov, eller som kanske kan förstå det men inte kan fatta självständiga effektiva beslut om den egna vården, bör för sitt eget bästa kunna påtvingas vård. Detta, och inget annat, borde vara grunden för tvång i vården! Men ser man så på saken framträder olika konstigheter i de nya förslag till tvångslagstiftning som cirkulerar.

Förslaget till psykiatrisk tvångsvård blir med denna utgångspunkt en anomali. Här föreslås att den som kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att vård kommer till stånd, eller avsevärt försämrad om vård uteblir, och som motsätter sig psykiatrisk vård, ska kunna påtvingas sådan.

Hur kan detta tvång mot patienter med en viss typ av diagnos (allvarlig psykisk störning) motiveras, då det är förbjudet att påtvinga medlemmar i ­Jehovas vittnen blod? Är det som går i dagen här en fördom mot psykiatrisk sjukdom? Eller finns det en underliggande tanke?

Jag tror det går att spåra en underliggande (rimlig) tanke. Den som lider av en allvarlig psykisk störning är inte kapabel att fatta självständiga beslut om sin vård. Därför kan det vara rätt att påtvinga henne vård. Sådant tvång är alltså förenligt med respekt för beslutskapabla individers vetorätt mot vård. Det riktar sig i praktiken uteslutande mot personer som saknar beslutskapacitet.

Kanske stämmer det att den som ­lider av allvarlig psykisk störning också saknar beslutskapacitet beträffande det egna vårdbehovet. Men varför då inte utforma lagen så att den hänvisar till detta förhållande, och inte till någon särskild diagnos? Då skulle inget utrymme finnas för misstanke om diskriminering.

I det nya lagförslaget finns också en hänvisning till patientens potentiella farlighet. Hon ska kunna tvångsvårdas om det är sannolikt att hon utgör en fara för sitt eget eller andras liv och hälsa. Hänvisningen till fara för andra gör ett underligt, ålderdomligt och fördomsfullt intryck. Normalt gäller nog att om någon till följd av sin psykiska störning är farlig för andra, så har hon också ett behov för egen del av vård. Då kan man tvångsvårda henne på den grunden, och man behöver inte åberopa fara för andra. Men rent logiskt borde det kunna finnas fall då någon utgör en fara för andra utan att hon för egen del har behov av vård. Hur bisarrt vore det inte då att påtvinga patienten en vård som hon för egen del inte behöver? Sådana individer borde väl snarare hanteras av polismakten!

Valet av allvarlig psykisk störning som grund för tvångsvård, snarare än bristen på beslutskompetens, får också den besynnerliga konsekvensen att det är svårt att se hur man ska tillgodose and­ra former av vårdbehov hos psykiskt störda individer än sådana som rör just den mentala hälsan. Den som vägrar att ta emot psykofarmaka med hänvisning till att CIA har blandat arsenik i medicinerna kan tvångsmedicineras. Den som på samma grund vägrar att ta sitt insulin skulle inte kunna påtvingas detta.

Detta är inte glasklart i förslaget till lag, men om tvång inom den öppna psykiatrin (något som ska tillåtas i lagen) sägs att en patient ska kunna ges medicin mot sin vilja bara om läkemedelsbehandlingen är nödvändig för att undvika att patienten allvarligt försämras i sitt psykiska tillstånd eller för att patienten ska kunna avsevärt förbättras i sitt psykiska tillstånd. Här finns alltså inget utrymme för att ge insulin med tvång till psykiskt störda patienter. Hade man talat generellt om en rätt att vårda patienter för deras bästa, mot deras vilja, i de fall då de inte kan fatta självständiga beslut om sin vård, hade sådana oklarheter inte uppkommit.

Valet att godta tvångsvård bara mot patienter med vissa diagnoser (drogberoende ska alltså i framtiden enligt ett lagförslag likställas med psykisk störning) medför också att stora grupper patienter, som i realiteten saknar beslutsförmåga men som saknar dessa dia­gnoser, faller mellan stolarna. Dit kan framför allt räknas patienter som lider av demens eller grav utvecklingsstörning. Statsmakterna tar ett trevande steg mot att godta ett visst tvång mot denna kategori av personer, men inte beträffande deras sjukvård.

Med stöd av ny tvångslagstiftning inom socialtjänsten föreslås att dementa ska kunna hållas kvar i låsta boenden, placeras bakom sänggrindar osv, under reglerade former (något som i dag sker utan lag­reglering). När det gäller att se till att dessa personer får nödvändig medicinsk vård, också då de till följd av oförstånd motsätter sig sådan, ställs inga förslag alls till reglering. Ja, i en pågående utredning om beslutsoförmögna patienter (2012:72) förbjuds utredarna i direktiven att lösa detta problem.

Jag förmodar att man också i fortsättningen kommer att droppa laxermedel på sockerbiten till den som motsätter sig medicinering, eller ge tandvård till den motspänstige, då viktiga hälsovärden står på spel, men något stöd i lagen får de som arbetar inom vården inte för sådana åtgärder. Varför inte? Förklaringen är att lagstiftarna undviker det uppenbara kriteriet på tvångsvård: bristande beslutsförmåga på det område där vården ska ges. Det är svårt att här generellt ange en bestämd diagnos som skulle motivera tvång.

Mer finns att säga om fixeringen vid diagnoser i regleringen av tvångsvård, inte minst då det gäller patienter som begår brott under inflytande av allvarlig psykisk störning. Vad som sagts så här långt borde dock räcka för att underbygga slutsatsen. Statsmakterna bör besinna sig, tänka igenom hela fråge­komplexet en gång till, och försöka utarbeta lagar kring tvångsvård som tar sin utgångspunkt i beslutskapacitet snarare än i medicinsk diagnos. Grundtanken i den nya patientlagen bör bilda utgångspunkt för hur inskränkningar av patientens självbestämmande utformas.

*

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society