2013-03-12 nummer 11 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Om nya tvångsvårdslagen – innan den oåterkalleligen träder i kraft


Fredrik Åberg

styrelseledamot; överläkare, Region Halland

Fredrik.Aberg@­regionhalland.se

Kerstin Lindell

styrelseledamot; chefläkare, Region Skåne

Lise-Lotte Risö Bergerlind

ordförande; samtliga i Svenska psykiatriska föreningen; överläkare, chef för regionalt kunskapscentrum för psykiska hälsa i Västra Götalandsregionen

Psykiatrilagsutredningen kom med sitt förslag för knappt ett år sedan. Lagförslaget är tänkt att träda i kraft 2016. Ett antal instämmanden har hörts, däribland från Läkarförbundet, men få kritiska röster har upphävts. Vi undrar om kåren tillräckligt övervägt förslagets konsekvenser.

O Det nya lagförslaget innebär att det i lagen inte längre står att tvångsvård får ges, utan att den ska ges om kriterierna för tvångsvård är uppfyllda. Det kan tyckas fint. Slut med en psykiatri som inte har plats, som avsäger sig ansvaret för IVA-patienten efter intoxikationen eller vad det nu kan vara. Men det finns problem.

Samtidigt ändras lagen så att den som är allvarligt psykiskt störd och motsätter sig/inte kan ta ställning till erbjuden vård, inte längre behöver ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk specialistvård. I stället räcker det med ett påtagligt behov för att det ska bli aktuellt med tvångsvård. Påtagligt vårdbehov definieras på två principiellt olika sätt.

Det första innebär att patienten bedöms kunna förbättras av specialistvård, eller försämras om vård uteblir. Då ska vårdintyg utfärdas. Det betyder att alla legitimerade läkare ska kunna ta ställning till om en patient skulle kunna förbättras av psykiatrisk specialistvård eller försämras om vården uteblir. Vårdintyg ska alltså enligt lagförslaget under sådana omständighe­ter utfärdas. Den läkare som misslyckas med att se patientens specialistpsykiatriska förbättringspotential riskerar prickning av Justitieombudsmannen eller Socialstyrelsen. Vi ser en risk för alltför många utfärdade vårdintyg och polishandräckningar, om ögondoktorn eller ortopeden ska skriva vårdintyg när patienten som kommer på ­besök kan bli bättre av psykiatrisk specialistvård. Dess­utom förutsätts det att läkaren inte bara ser till symtom, utan också ska kunna avgöra om patientens funktionsförmåga kan förbättras. Detta riskerar att skapa en rätts­osäkerhet i tillämpningen.

Det andra sättet att uppfylla kriteriet för påtagligt vårdbehov är om patienten är farlig för sig själv eller någon annan. Det betyder att om patienten har en allvarlig psykisk störning och inte kan ta ställning till erbjuden vård, eller vägrar vård, så räcker det för tvångsvård att patienten bedöms vara farlig för någon annan. Detta oavsett om patienten kan förbättras av vården eller inte. Därmed ska psykiatrin alltså försväras till att frihetsberöva personer med förvisso allvarlig psykisk störning, men som inte har något annat att vinna på vården än att de inte kan utgöra någon fara för andra. Ett slags in­kapacitering av potentiellt farliga personer med allvarlig psykisk störning.

Problemet är att det stämmer illa med vår rättsstatstradition att oskyldiga ska hållas ostraffade. Återfallsförbrytare kan inte interneras på grund av befarad farlighet, men med det nya förslaget blir det möjligt att tvångsvårda en person med allvarlig psykisk störning med befarad farlighet för ­annan som enda vårdbehov.

Här blir också utredningens slutsatser mycket märkliga: En av grunderna för att utredningen tillsattes var att man ville ändra på reglerna för rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Rättspsykiatriskt dömda patienter, som dömts till vård med så kallad särskild utskrivningsprövning, kan i dag förbli frihetsberövade i rättspsykiatrisk vård enbart på grund av sin farlighet, sin risk för att återfalla i allvarligt brott, även om de saknar ett psykiatriskt vårdbehov som i sig motiverar frihets­berövandet.

Utredningens uppdrag var tydligt. Vård, samhällsskydd och straff skulle skiljas åt, och frihetsberövande i rättspsykiatrin utan egentligt vårdbehov skulle bort. Vården skulle så att säga se vårdtagaren som sin uppdragsgivare, inte samhället med dess intresse av skydd från den som är psykiskt sjuk och farlig. Här gör dock utredningen, enligt vårt förmenande, en etisk kullerbytta: Det är således enligt utredningen fel att låta en person som bevisligen begått ett brott vara kvar för länge utan tillräckligt vårdbehov i rättspsykiatrisk tvångsvård på grund av hans eller hennes farlighet. Det är dock enligt utredningen inte fel att frihetsberöva en allvarligt psykiskt störd person som inte ens begått något brott ännu bara för att personen bedöms som farlig för andra?

I läkarkåren hörs ofta röster för mer tvångsvård. Särskilt ofta möts man som psykiater av ett missnöje med att självskadepatienter och återfalls­intoxpatienter inte tas över för tvångsvård. »Varför gör ni inget?« är en vanlig attityd, som vi också anar i Läkarförbundets remissvar över psykiatrilagsutredningen. Svaret är att det vi gör är att värdera risken för skada av heldygnsvård mot nyttan. Nyttan är räddade liv och förbättrad förmåga att leva sitt liv med minskad plåga av självskada eller andra symtom. Skada är förvärrat självskadebeteende till följd av psykiatrisk heldygnsvård, som omvittnat kan aggravera patientens problem.

Om frågan däremot ställs huruvida det behövs mer tvång så är svaret förmodligen: ja, ibland. Det finns patienter med stillsamma psykoser som inte får vård med stöd av dagens lag och som får sina liv förstörda av psykosen utan att vård kommer till stånd. De skulle kunna få vård genom förslagets skrivningar. Priset för andra patienter som då skulle frihetsberövas för säkerhets skull blir alltför högt för att förbättra för några få som i dag ibland inte får adekvat vård. Det är därför vi är kritiska till förslaget på så många punkter.

Utgångspunkten för psykiatrilagsutredningen var från början behovet av att göra om den rättspsykiatriska vården och påföljdssystemet för psykiskt störda lagöverträdare. Frågorna om psykiatriskt vårdbehov, straff och skyddsbehov kan säkert hanteras på ett bättre sätt än i dagens lagstiftning. Men för det behöver man inte kasta ut hela dagens lagstiftningsbaby med badvattnet.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Tidigare artiklar:


46/2012, sidan 2078. SLF positivt till snabbare tvångsvård (nyhetsnotis)
3/2013, sidorna 68-9. Lars Jacobsson
5/2013, sidan 226. Lise-Lotte Risö Bergerlind, Fredrik Åberg, Kerstin Lindell
5/2013, sidan 226. Jimmie Trevett
8/2013, sidan 422. Lars Jacobsson



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society