2013-03-19 nummer 12 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 5 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Efter Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter:

Tillsätt en vårdens framtidskommission

Slutsats av DN-journalisten Maciej Zarembas artikelserie om den svenska sjukvårdens omvandling från läke­konst till bokföring: detta sjukvårdens haveri måste stoppas. Läkarförbundet och Läkaresällskapet bör gemensamt tillsätta en framtidskommission med uppgift att belysa ett antal centrala frågor, föreslår Bengt Järhult.

O Läkarförbundets ordförande Marie Wedin sänder på ledarsidan i Läkartidningen ut en viktig signal [1]. Hon har läst DN-journalisten Maciej Zarembas artikelserie om vårdens stora systemskifte från läkekonst till bokföring, och skriver: »Mycket av kritiken mot så kallad New public man­agement som han skickligt gestaltar håller jag helt med honom om. Det rör bland annat hur olika ekonomiska incitament kan få till och med absurda effekter.« Hela serien inklusive läsarkommentarer finns nu tillgänglig [2].

Zaremba beskriver en utveckling där läkarkåren – för att avgränsa sitt eget medicinska och moraliska ansvar – alltmer bortser från den medicinska etikens bud och i hög grad lämnar patienterna i sticket. Ett paradigmskifte har genomförts, där politiska och administrativa beslut tvingar läkare till vinsttänkande eller ekonomiska överväganden som ofta går på tvärs mot vårdens djupaste syften – humanitet, jämlik hälsa, vård efter behov, etc. Systemet riskerar att göra läkare till krämare, opersonliga robotar i en registerkultur som inte längre vill se män­niskan som en helhet utan värderar sjukdomar och sätter diagnoser för att maximera den pekuniära utdelningen. Manipulation och halvkriminellt trixande med DRG och de nya ersättningssystemen i primärvården beskrivs.

Zaremba drar ner byxorna på en läkarprofession som låtit sig svepas med i populistiska politiska utfästelser om t ex tillgänglighet, och i malplacerat marknadstänkande i offentligt driven vård. Läkarna har därigenom lämnat över sin auktoritet och sitt ledarskap i vården till en hårdhudad byråkrati, som alltmer får karaktären av mandarinvälde. Det har gått så långt att läkare i sina medicinska beslut i mottagningsrummen styrs av ogenomtänkta prestationssystem och bonusar på basen av icke evidensbaserade resultatmått. Dessa system har utformats av ekonomer utan insikt i de medicinska konsekvenserna. Zarembas bild är att de individuella läkarna är på väg att mista människors tillit genom att de inte längre kan eller vill vara patienternas förtrogna i en långvarig personlig relation.

Det är intressant att det är en enskild journalist utan medicinsk skolning som tagit detta helhetsgrepp på vad som hänt med svensk sjukvård sedan början av 1990-talet. Det är inte Läkarförbundet, Läkaresällskapet eller tidigare eller nuvarande statsbärande parti som varit förmöget till analys, än mind­re till någon omprövning.

Tvärtom visar Socialdepartementets framtidsvision [3] en total aningslöshet vad gäller de verkliga kvalitetsbristerna i svensk sjukvård. Departementets futurist förordar mer av den medicin, som Zaremba så tydligt beskrivit biverkningarna av! Det trängande behovet av allmänmedicinskt perspektiv – bredd över subspecialiteter, helhetssyn på människan, kontinuitet, personligt och långsiktigt patient–läkarförhållande – saknas helt [4]. Och då tänker jag inte på detta perspektiv som något exklusivt för primärvårdsläkarna, det gäller hela sjukvårdssystemet.

Den enda rimliga slutsats läsaren av Zarembas artikelserie kan dra är – stoppa detta sjukvårdens haveri! Tillsätt en framtidskommission!

Vem skulle kunna organisera och få trovärdighet för en sådan kommission? Såväl de borgerliga partierna som socialdemokraterna har sedan länge djupt införlivat New public management i sitt tänkande, och ute i landstingen har mäktiga ledningssystem skapats för att kon­trollera läkarna och övriga anställda. I sista hand är det en fråga om maktutövning, och varken Sveriges Kommuner och landsting eller etablerade välarvoderade landstingsråd är förmögna till någon radikal omprövning. De är en del av det sjuka systemet.

Läkarförbundet och Läkaresällskapet gemensamt är nog de mest lämpade att driva denna framtidskommission. Även om läkarkåren sociologiskt betraktad är ett skrå, där majoriteten av läkare bara vill hållas vid sin medicinska läst, inte sticka ut och absolut inte delta i någon samhällspolitisk idédebatt, finns det en hel del lysande undantag. Zaremba intervjuar några av dem, t ex kritiker av DRG-systemet (vid dess införande) och kritiker av kömiljarderna och vårdvalets ersättningssystem.

Samla dessa läkare med dokumenterad integritet i kommissionen, och ta in betrodda personer utanför den medicinska världen som kan ge ett medborgarperspektiv. Läkarkåren får inte en gång till bli representerad av de profes­sionella särintressena i t ex de nationella kvalitetsregistren. Alltför många registerhållare har genom sin okritiska hållning medverkat till att dessa register blivit det politiskt-administrativa komplexets kontroll- och styr­instrument av läkarkåren [5]. Att läkarkårens gräsrötter tänker annorlunda ger Läkartidningens webbenkät, redovisad i 9–10/2013, en vink om. Den utgick från en reflexion om vårdens aktuella ekonomiska styrning [6]. Trots givna ­metodologiska begränsningar är det intressant att endast 11 procent av de 115 svarande tyckte att stimulansmedel haft en positiv effekt på arbetsplatsens vårdinsatser; 46 procent ansåg att effekten varit negativ. Detta är New public management i sin prydno på lokal nivå!

Framtidskommissionens uppdrag bör bl a vara att:

• Belysa professionens roll i utvecklingen av New public management. Många i kåren har glatt sig åt vår ordförandes försiktiga omorientering, manifesterad i t ex kritiken av byråkratiseringen och ekonomistyrningen utifrån register [7] samt kritiken mot vårdgarantins främjande av de friskare remitterade [8]. Men Läkarförbundet måste göra upp med sitt förflutna som inspiratör och drivande i New public management.

• Värdera och sätta gränser för subspecialiseringen. Zaremba tillskriver med rätta New public management många av sjukvårdens problem. Men det finns andra krafter som orsakat dagens situation. Var finns balanspunkten för subspecialiseringen av medicinen? Håller nackdelarna med uppdelningen av människan och kunskapsmassan på att överflygla fördelarna? Ska/kan processen stoppas?

• Bedöma om centraliseringen av vården är evidensbaserad. Ekonomitänkandet har inneburit en våldsam centralisering geografiskt och inom olika medicinska discipliner. Den styckar sönder ett helhetsomhändertagande av den sjuka människan, det som Zaremba exponerar, och försvårar samarbetet mellan olika specialister och den allmänmedicinskt ansvariga distriktsläkaren. Vilka mått för den samlade effekten av medicinsk intervention ska följas? Flertalet patienter är äldre, ofta multisjuka, inte sällan med kognitiv svikt. Ska strukturomvandlingen utgå från denna stora sårbara grupp eller från selekterade diagnoser och studiegrupper?

• Presentera ett nytt ersättningssystem. Zaremba redovisar nuläget men diskuterar inte några alternativ till New public management. På något sätt måste kliniker och vårdcentraler få betalt. Hur? På allmänläkarnas webbplats Ordbyte finns uppslag om hur vårdval kan förenas med ett icke manipulativt system. Hur ska övrig öppenvård och slutenvård ersättas?

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Wedin M. Viktiga reportage om sjukvården i DN. Läkartidningen. 2013;110:451.

2. Zaremba M. Patienten och prislappen. http://www.dn.se/kultur-noje/vad-var-det-som-dodade-herr-b

3. http://www.regeringen.se/content/1/c6/20/40/43/08a34c17.pdf

4. Petersson C. Kontroll är frihet – en dystopi i regeringens regi. Läkartidningen. 2013;110:XXX.

5. Järhult B. Inget förbud att koppla register till ekonomistyrning. Läkartidningen. 2011;108:675.

6. Wilczek M. Thinking outside of the box. Läkartidningen. 2013;110:387.

7. Wedin M, Jansson K. Växande administrativa krav skadar yrkesglädjen. Dagens Medicin. 28 april 2011.

8. Wedin M. Vårdgarantin måste bli mer flexibel och jämlik. Läkartidningen. 2012;109:1387.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society