2013-03-19 nummer 12 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 3 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Psykos eller konfusion? En vital differentialdiagnos i sjukvården

Utifrån fallbeskrivingar vill Johan Cullberg uppmärksamma kollegerna på risken att förväxla en psykos med ett delirium/konfusionstillstånd. En felaktig psykosdiagnos kan leda till att den somatiska etiologin missas och att felaktig och riskabel behandling ges.

O Maciej Zaremba inleder sin aktuella artikelserie i Dagens Nyheter om sjukvården med att berätta om en »herr A« (DN 17 februari 2013). Denne är svårt cancersjuk och ny­opererad. Få dagar efter operationen börjar han »hem­sökas av demoner«, dvs han blir förvirrad och aggressiv och uppfattas som farlig för både sin egen och personalens säkerhet. Han river ut slangarna till droppet och försöker fly. Herr A har tidigare varit psykiskt frisk.

En rad psykiaterkonsulter ordinerar under de följande dagarna olika antipsykosmediciner, lugnande medel och sömnmedel. Då patienten inte blir bättre – han sparkas och slåss på IVA – trappas medicineringen upp. Då man har svårt att få patienten överförd till psykiatrin utfärdar somatiköverläkaren ett vårdintyg. Tillståndet förvärras dock tills den psykiatribevandrade hustrun menar att maken är överbehandlad. Då, 20 dagar efter förvirringens debut, ändras psykosdiagnosen till »läkemedelsbetingad förvirring«. Medicinerna sätts ut, och symtomen klingar av. Herr A avlider emellertid i hjärnblödning några dagar senare.

Zaremba ser skeendet som exempel på ett systemfel inom sjukvården, där mängden medverkande personer förhindrar att någon enskild kan ställas till ansvar – utom klinikchefen, som tidigare aldrig varit inkopplad. Ingen kom heller att fällas.

Vid ett annat fall var jag själv konsult till en anhörig som hade anmält de vårdansvariga. Det gällde hans bror »Bertil« som lidit av en ganska stilla paranoid schizofreni. Bertil var på egen begäran ­inlagd på den psykiatriska akutavdelningen efter att ha sökt hjälp för ökade paranoida idéer. »Förmodligen hade han slarvat med sina mediciner«, står det i journalen, helt utan underlag. På sjukhuset behandlades han genast med antipsykosmediciner peroralt och i injektion, men hans oro tilltog. Han blev i ökande grad aggressiv och fick föreställningar om att vara hotad till livet. »Förmodligen har han hörselhallucinationer«, står det i journalen.

Bertil konverterades till tvångsvård och lades i bälte. Hög feber tillstötte. Ångest och sömnlöshet blev allt svårare med ökande motorisk oro, »trots höjda doser med antipsykotiska läkemedel«. Man prövade även med antidepressiva. Efter att han legat 35 timmar (!) i bälte avled han i hjärtsvikt, femte dagen efter ankomsten till sjukhuset. Psykosdiagnosen ifrågasattes varken förr eller senare. Vid obduktion fann man toxiska mängder läkemedel i blodet efter en »massiv polyfarmaci« där läkemedlen interagerat på ett fatalt sätt. En genetisk analys visade dessutom att han tillhörde gruppen långsamma metaboliserare av de aktuella läkemedlen. Hade man ställt diagnosen läkemedelsbetingad konfusion hade Bertils liv förmodligen räddats.

Anmälan gick via HSAN, länsrätten och kammarrätten till Regeringsrätten men avslogs trots att Socialstyrelsen funnit stora brister i omhändertagandet. Många läkare hade varit inkopplade under vårdperioden men man fann inte någon möjlighet att ålägga någon enskild befattningshavare disciplinpåföljd! Den fatala feldiagnosen diskuterades inte.

Anledningen till min artikel är inte den i och för sig viktiga frågan om ansvar och skuld. Jag skriver för att visa på den medicinska risken att förväxla en psykos med ett delirium/konfusionstillstånd. »Organisk psykos« kallades det förr, vilket gjorde att man kunde förledas tro att anti­psykosmedicinering skulle vara indicerad. Genes, symtom, prognos och behandling är olika gentemot psykos men tillstånden förväxlas ändå, inte minst av en psykiatriskt oerfaren somatiker. Tyvärr missar ibland också psykiat­riska specialister denna differentialdiagnostik, inte minst om ett delirium utvecklas hos en person med känd psykossjukdom. Men det är inom den somatiska vården som tillståndet oftast blir aktuellt.

Själv blev jag alltmer observant på konfusionsdiagnosen då jag under flera år arbetade som heltids psykiaterkonsult på en kvinnoklinik. Men jag har också senare mött det ­diagnostiska problemet, med åtföljande felbehandling, då jag arbetat som handledare inom psykiatrin. Ett feberdelirium kan hos en psykiskt skör person misstas för psykos. Delirium tremens har ett välkänt samband med alkohol- eller läkemedelsförgiftning, men kan även utvecklas hos personer som utåt lyckats dölja sitt missbruk. Strax efter inläggningen utvecklas så symtomen. »Postoperativ psykos« har i flera studier visat sig bland annat sammanhänga med mängden tillfört narkosmedel och borde korrektare kallas toxiskt förvirringstillstånd eller delirium. Nattliga förvirringstillstånd hos äldre med synhallucinationer är välkända inom åldringsvården och får därför vanligen adekvat icke-farmakologisk behandling. I Bertils fall utvecklades en neuroleptikabetingad konfusion, dvs ett delirium som inte primärt hade något med den psykiat­riska grunddiagnosen att göra.

Genesen för ett delirium är alltid en cerebral retning. Deliriet är hjärnans direkta fysiologiska reaktion på en metabol störning, intoxikation, en bakteriell eller virusbetingad hjärnretning eller helt enkelt ett febertillstånd. I vissa fall kan en hjärntumör debutera med vanföreställningar som ger psykosmisstanke. Ofta, men inte alltid, ingår en sänkning av orienteringen till tid, rum eller person. Synhallucinationer, ångest och muskulär oro är vanliga inslag i deliriet. Hallucinationer för synen, annat än ibland som vaga ljusupplevelser, förekommer knappast hos psykotiska patienter – annat än i Hollywoodversioner. Konkreta synhallucinationer är däremot typiska vid ett delirium. Små människor eller djur kan försöka tränga sig in under dörrspringan eller kila ut ur TV-rutan, upp i sängen.

Att det finns övergångsformer mellan psykos och delirium – de beskrivs på ett oklart sätt i DSM-IV – får inte hind­ra att man vid varje delirium måste söka efter en organisk bakgrund. En felaktig psykosdiagnos kan, som fallhistorierna ovan visar, hindra att den somatiska etiologin uppenbaras och leda till felaktig och riskabel behandling.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society