2013-03-19 nummer 12 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Apropå! Tre studier om trombektomi vid akut stroke

Mycket begränsad relevans för dagens verksamhet


Nils Wahlgren

professor, överläkare, ­

nils.wahlgren@karolinska.se

Tommy Andersson

överläkare, med dr

Staffan Holmin

professor, överläkare; samtliga vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet och neuroradiologiska kliniken, Karolinska

universitetssjukhuset, Solna

O Den 6–8 februari 2013 publicerade New England Journal of Medi­cine tre randomiserade studier av endovaskulär behandling vid stroke [1-3]. Ingen av studierna visade en fördel med sådan behandling jämfört med rutinbehandling. Det vore dock fel att dra slutsatser från dessa studier när det gäller trombektomi vid akut stroke i Sverige i dag.

I dag bedrivs trombektomi huvudsakligen vid Karolins­ka universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Skånes universitetssjukhus. Cirka 250 trombektomier görs årligen, och till grund för beslut om trombektomi ligger, förutom kliniska indikationer, påvisandet av blodpropp i något

av hjärnans större kärl med datortomografisk angiografi.

De mekaniska instrument som används i dag är främst s k stent retrievers, rörformade metallnät som vecklas ut i blodproppen och fastnar i den, varefter proppen avlägsnas. Det finns flera likartade stent retrievers på marknaden. Två randomiserade studier som jämförde stent retrievers och MERCI, ett äldre korkskruvs­liknande instrument, har visat signifikant fördel med stent retrievers [4, 5].

De nu aktuella studierna, IMS-3, SYNTHESIS och MR RESCUE, startade för många år sedan (2006, 2008 respektive 2004) och använde äldre instrument. IMS-3 planerades att omfatta 900 patienter, men fick avbrytas efter sex år och drygt 600 patienter.

I IMS-3 och SYNTHESIS randomiserades patienter utan att man visste om de hade blodpropp eller inte. I den endovaskulära armen sprutade man in kontrast i samband med ingreppet och fann då ibland en blodpropp som var åtkomlig för tromb­ektomi, ibland inte. I det förra fallet användes i regel MERCI eller ett annat äldre instrument, Penumbra. I det senare fallet gavs trombolysläkemedel i artären. Cirka hälften av patienterna i den endovaskulära armen i IMS-3, och över hälften av patienterna i SYNTHESIS, fick läkemedelsbehandling i artären, inte mekanisk trombektomi.

När det gäller SYNTHESIS finns flera problem som gör att slutsatserna kan bli missvisande. Den grupp patienter som randomiserades till kontroll, intravenös trombolys, fick denna omedelbart. Gruppen som randomiserades till endovaskulär behandling fick i genomsnitt vänta en timme på behandling, oftast trombolysmedel i artären. Något förenklat kan man alltså beskriva studien som en jämförelse mellan tidig och fördröjd trombolysbehandling. Det är väl känt att tiden till behandling är avgörande för resultatet. Att denna studie inte visar någon fördel med endovaskulär behandling är närmast förväntat och säger inte någonting om trombektomi med stent retrievers.

MR RESCUE avsåg att klarlägga om endovaskulär behandling gav bättre resultat än standardbehandling vid nedsatt blodflöde i hjärnan utan att en hjärninfarkt ännu inträffat, så kallad penumbra. Under åtta år, mellan 2004 och 2011, inkluderades endast 118 strokepatienter med påvisad blodpropp; 58 procent av dem hade penumbra. Totalt 34 patienter med penumbra samt 30 utan randomiserades till endovaskulär behandling med äldre instrument, och 34 patienter med penumbra och 20 utan randomiserades till standardbehandling. Det är värt att notera att andelen patienter där man lyckades återställa blodflödet var mycket låg i båda grupperna och att de endovaskulära behandlingarna inleddes sent, mer än sex timmar efter insjuknandet. Möjligen markerar penumbraförekomst i detta sena skede en grupp patienter som har god prognos oavsett behandling, vilket författarna för fram i diskussionen. Slutsatsen blev att endovaskulär behandling inte visats vara bättre än standardbehandling, penumbra eller ej.

Beteckningen »randomiserad« har en berättigat positiv värdeladdning, men är ingen garanti för god studiedesign. De tre studierna har mycket begränsad relevans för dagens trombektomiverksamhet. Författarna till de tre studierna framhåller att resultaten kan bli annorlunda med den nya generationen instrument, som visat sig överlägsna äldre [4, 5]. Nya studier som jämför tillägg av trombektomi med stent re­trievers till rutinbehandling vid påvisad blodpropp i hjärnans stora kärl är nödvändiga och på väg.


Referenser
1. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al; the SYNTHESIS Expan­sion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic ­stroke. N Engl J Med. Epub 6 feb 2013.

2. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al; the Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular ther­apy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. Epub 7 feb 2013.

3. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al; the MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. Epub 8 feb 2013.

4. Saver JL, Jahan R, Levy EI, et al; SWIFT Trialists. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a random­ised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380:1241-9.

5. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al; TREVO 2 Trialists. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012;380:1231-40.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society