2013-03-26 nummer 13 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

HPV-test ersätter Pap-test i Uppsala


Matts Olovsson

professor, överläkare

matts.olovsson@kbh.uu.se

Riina Aarnio

avdelningsläkare, doktorand

Masoumeh Rezapour

överläkare, verksamhetschef; alla tre vid kvinno­kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Birgitta Segeblad

mödrahälsovårdsöverläkare, Landstinget i Uppsala län

Eva-Lena Sjöö

chefläkare, primärvården i Landstinget i Uppsala län

Erik Wilander

professor, överläkare, Cytologiska laboratoriet, Akademiska sjukhuset, Uppsala; samtliga Styrgruppen för gynekologisk hälsokontroll i Uppsala län

Landstinget i Uppsala län har beslutat att ersätta Pap-test – cellprovtagning – med HPV-test hos kvinnor som är 50 år eller äldre. Anledningen är att värdet av Pap-test för att förebygga livmoderhalscancer minskar med åldern och att HPV-test har mer än dubbelt så hög känslighet för att påvisa cellförändringar (CIN 2–3) hos äldre kvinnor.

O Den gynekologiska cellprovtagningen (Pap-test) för att förebygga livmoderhalscancer startade i Sverige i slutet av 1960-talet. Den har resulterat i en reduktion av antalet cancerfall med 50 procent eller mer [1]. Trots screeningen drabbas ungefär 450 kvinnor av livmoderhalscancer varje år, och en tredjedel av dessa avlider i sin cancer.

Avsikten med screening är att finna förstadier till cancer (cervikal intraepitelial neo­plasi; CIN 2–3) på livmodertappen och därefter att avlägsna dem genom ett mindre kirurgiskt ingrepp, så kallad konisering. Eftersom CIN 2–3 inte ger upphov till några kliniska symtom kan de enbart identifieras med olika typer av laboratorietest.

Det svenska cancerregistrets statistik över förstadier till cancer på livmodertappen visar att antalet diagnostiserade fall av CIS (cancer in situ, CIS; CIN 3) avsevärt sjunker med åldern; 92 procent av alla kvinnor med förstadier till cancer är under 50 år, och endast 8 procent är 50 år eller äldre. Socialstyrelsens register över dödsorsaker i Sverige visar samtidigt att 86 procent av de kvinnor som dör i livmoderhalscancer är 50 år eller äldre [2, 3]. Statistiskt ses en tydlig omvänd korrelation mellan en låg frekvens kvinnor med dia­gnosen CIS via Pap-test och en ökad dödlighet i livmoderhalscancer [4].

Det är välkänt att i det närmaste alla kvinnor med precancerösa cellförändringar på portio och infiltrerande cancer har en kronisk infektion med högrisk-HPV [5-7]. HPV-infektionen föregår således utvecklingen av cellförändringar [8]. Av den anledningen kan HPV-test ersätta Pap-test för att identifiera de kvinnor som har pre-cancerösa cellförändringar på portio.

För att identifiera den sym­tom­lösa CIN 2–3-förändringen i cervix finns för närvarande två alternativa testmetoder som båda kan användas för screening för livmoder­hals­cancer, nämligen Pap-test och HPV-test. Laboratorietest valideras i regel genom att studera deras sensitivitet respektive specificitet. 100 procent sensitivitet (känslighet) innebär att alla med sjukdomen (i detta fall kvinnor med CIN 2–3) har ett positivt test, och 100 procent specificitet att alla som saknar sjukdomen har ett negativt test. Eftersom den sanna prevalensen CIN 2–3 i den kvinnliga befolkningen är okänd kan endast skillnaden i sensitivitet mellan Pap-test och HPV-test kartläggas.

Omfattande vetenskapliga studier visar att HPV-testet har betydligt större sensitivitet. Skillnaden är ca 50 procent. Dessutom är skillnaden i sensitivitet större hos äldre kvinnor [9-13]. Det förhållandet är knappast kontroversiellt utan väl dokumenterat i ett stort antal internationella vetenskapliga publikationer.

Kvinnor med lätta cellförändringar (ASCUS/CIN 1, atypiska skvamösa celler av oklar signifikans) vid screening blir ofta föremål för en uppföljning med nytt cellprov inom 3–6 månader. Enligt samma princip kan kvinnor som är HPV-positiva kontrolleras inom 3–6 månader för att fastställa om HPV-­infektionen är persisterande eller ej [5-7].

HPV-infektioner är relativt vanliga hos yngre kvinnor, men frekvensen sjunker med åldern. Hos 50–60-åriga kvinnor är ca 6 procent HPV-positiva, om analysen utförs med ett HPV-test med hög validitet enligt WHO:s testlaboratorium, till exempel hpVIR [14, 15]. Kvinnor som är 50–60 år och positiva för HPV är i ungefär 60 procent av fallen fortsatt positiva om ett nytt prov tas efter 4 månader, och 40 procent är fortfarande HPV-positiva 8 månader efter det att första provet tagits [12].

Det innebär att specificiteten vid HPV-­screening kan ökas genom upprepad provtagning [5-7, 12]. Det positiva prediktiva värdet (PPV) för påvisande av CIN 2–3 hos äldre kvinnor med två på varandra följande HPV-positiva test är 20–30 procent, och motsvarande PPV för ett Pap-test är under 10 procent [12].

Om endast ett HPV-test utförs har HPV-testet en något lägre specificitet än ett Pap-test, men vid upprepad HPV-­testning för att identifiera kvinnor med persisterande infektion, har HPV-test högre specificitet än ett Pap-test och dessutom ett betydligt högre negativt prediktivt värde (NPV) [12].

Att HPV-test har betydligt högre sensitivitet än Pap-test är sedan många år vetenskapligt väl dokumenterat. Vid upprepad provtagning har HPV-test dessutom högre specificitet hos äldre kvinnor än Pap-test. I Figur 1 redovisas det schema för primärscreening med HPV-test hos kvinnor i åldern 50–60 som styrgruppen för den gynekologiska hälsokontrollen i Uppsala län har beslutat att tillämpa tills vidare, samtidigt som Pap-testning upphör i den åldersgruppen.

Det övergripande målet med byte av screeningmetod är att kraftigt minska dödligheten i livmoderhalscancer hos äldre kvinnor i länet. Förändringen är helt i enlighet med Socialdepartementets nyligen presenterade strategi, där förebyggande av cancer har hög prioritet [16].

*

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Bergström R, Sparén P, Adami HO. Trends in cancer of the cervix uteri in Sweden following cytological screening. Br J Cancer. 1999;81:159-66.

2. Sveriges officiella statistik. Statistik – Hälso- och sjukvård. Dödsorsaker 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. http://www.socialstyrelsen.se

3. Sveriges officiella statistik. Statistik – Hälso- och sjukvård. Cancerförekomst i Sverige 2011. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. http://www.socialstyrelsen.se.

4. Gustafsson L, Sparén P, Gustafsson M, et al. Low efficiency of cytologic screening for cancer in situ of the cervix in older women. Int J Cancer. 1995;63:804-9.

5. Castle PE, Rodriguez AC, Burk RD, et al. Short term persistence of human papilloma virus and risk of cervical precancer and cancer: population based cohort study. BMJ. 2009;339:b2569.

6. Koshiol J, Lindsay L, Pimenta JM, et al. Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2008;168:123-37.

7. Bulkmans NW, Berkhof J, Bulk S, et al. POBASCAM Study Group. High-risk HPV type-specific clearance rates in cervical screening. Br J Cancer. 2007;96:1419-24.

8. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357:1589-97. Erratum in: N Engl J Med. 2008;359(15):1637. Johansson, Bo.

9. Gyllensten U, Gustavsson I, Lindell M, et al. Primary high-risk HPV screening for cervical cancer in post-menopausal women. Gynecol Oncol. 2012;125(2):343-5.

10. Lindell M, Sanner K, Wikström I, et al. Self-sampling of vaginal fluid and high-risk human papillomavirus testing in women aged 50 years or older not attending Papanicolaou smear screening. BJOG. 2012;119(2):245-8.

11. Gyllensten U, Lindell M, Gustafsson I, et al. HPV test shows low sensitivity of Pap screen in older women. Lancet Oncol. 2010;11:509-10; author reply 510-11.

12. Gyllensten U, Sanner K, Gustavsson I, et al. Short-time repeat high-risk HPV testing by self-sampling for screening of cervical cancer. Br J Cancer. 2011;105:694-7.

13. Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11:249-57.

14. Gustavsson I, Juko-Pecirep I, Backlund I, et al. Comparison between the Hybrid Capture 2 and the hpVIR real-time PCR for detection of human papillomavirus in women with ASCUS or low grade dysplasia. J Clin Virol. 2009;45:85-9.

15. Gustavsson I, Lindell M, Wilander E, et al. Use of FTA card for dry collection, transportation and storage of cervical cell specimen to detect HR-HPV. J Clin Virol. 2009;46:112-6.

16. Socialdepartementet. En nationell cancerstrategi för framtiden. SOU 2009:11. www.regeringen.se/sb/d/11223/a/120976




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society