2013-03-26 nummer 13 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 6 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
AKTUELLT

»Vi måste sluta låtsas att vården är enklare än vad den är«


Michael Lövtrup

Att vården skulle gå att förbättra med eko­nomiska styrmedel är en illusion som saknar vetenskapligt stöd. Det menar Paul Batalden, pionjär inom »improvement science«, som studerar strategier för att förbättra hälso- och sjukvården.

O Om vi menar allvar med att förändra hälso- och sjukvården måste vi hitta sätt att kanalisera energin och engagemanget hos medarbetarna. Vi vill inte bara ha deras händer, inte bara deras händer och huvuden, vi vill ha händer, huvuden och hjärtan – hela människor. Och finansiella incitament styr bara händerna, säger Paul Batalden, som är på ett av sina regelbundna Sverigebesök som medarbetare vid The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare.

Ändå är det mot prestationsersättningar och ekonomiska styrmedel som trenden går – i Sverige liksom på många andra håll.

Läkartidningen träffar Paul Batalden just som Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter fått i gång en debatt om avarterna. Det handlar om kömiljarden som leder till att återbesök nedprioriteras. Om prislistor som styr beslut som borde vara rent medicins­ka. Om vårdcentraler som delar upp läkarbesök i flera för att få mer ersättning, och andra som av samma skäl sätter fler och tyngre diagnoser. Om kliniker som remitterar runt patienter för att spara pengar, med utdragna vårdprocesser som följd.

Paul Batalden nickar när han får höra om den svenska debatten. Han känner igen diskussionen. Den förekommer både i hans hemland och i Storbritannien, där han är verksam som ordförande för en expertgrupp i »improvement science« knuten till stiftelsen Health Foundation. I Storbritannien har precis en slutrapport publicerats kring det som kallas Mid Staffs-skandalen (se artikel nästa uppslag) som handlar om flera år av omfattande vanvård vid ett sjukhus i Mid Staffordshire.

– Det var en förskräcklig situation. Patienter fick ligga i sin egen avföring och folk fick dricka ur blomvaser för att det inte fanns någon som kunde ge dem ett glas. Många patienter dog i onödan. Djupstudier av vad som gick fel visar att en viktig orsak var att ledningen hade fokus på prestationskrav och ekonomiska incitament.

Att den typen av incitament inte gynnar ett gott vårdarbete är för Paul Batalden ingen överraskning. Det finns gott om forskning som visar att ekonomiska incitament ofta inverkar skadligt på komplexa verksamheter.

– Vi har en djupt rotad tro att det som fungerar för enkla system också fungerar för komplexa saker. Men en barnläkare som jag själv har hundratals olika saker som ska utföras på ett bra sätt under en dag, och om jag får prestationsersättning för tre av dem så kommer dessa tre saker att ändras medan de övriga i bästa fall blir oförändrade.

Egentligen tycker Paul Batalden att det är ganska självklart. Ändå har vi svårt att släppa fixeringen vid våra förenklade policyer. Reaktionen efter skandalen i Storbritannien är talande.

– En reaktion är att det behövs mer incitament så att sköterskor verkligen ska vårda! Jag tänker bara att detta är vansinne, det är en modern saga om sjukvård som spårat ur och något som kommer att upprepas så länge man inbillar sig att det är enklare att utveckla vården bättre än vad den faktiskt är.

Paul Batalden efterlyser en allmän debatt som undviker dessa förenklingar som, av politiska skäl eller andra, präglar dagens föreställningar om hur vi får en bättre vård.

– Utmaningen är att matcha den förändring vi vill få till stånd med de metoder vi använder och utnyttja den kunskap som faktiskt finns. Ekonomiska incitament är en metod som fungerar för enkla saker som att kryssa i formulär, men för att utveckla komplexa verksamheter krävs att vi har en dialog med folk och utvecklar delade mål och att vi fokuserar på interaktionerna mellan människor.

Snarare än att ta till sig denna kunskap blir reaktionen från beslutsfattare, när det kommer rapporter om att ersättningssystem styr vården i fel riktning, ofta att bolla över ansvaret på personalen och hävda att man i så fall inte lever upp till hälso- och sjukvårdslagen. Exempel på det har förekommit även i efterdyningarna av Maciej Zarembas uppmärksammade artiklar.

Det finns en paradox här: man inför ekonomiska ersättningar för att påverka beteenden, och sedan kritiserar man vården för att den faktiskt låter sig påverkas.

– Ja, och det är därför fallet i Storbritannien kommer att upprepas om och om igen till dess vi förstått att vi måste stå för konsekvensen av våra egna beslut. Du kan inte säga att ett sjukhus ska styras av ett visst mått och sedan, när man gör det, låtsas som om din tonvikt på detta mått inte har haft någon effekt. Du kan inte lägga skulden på andra för det du har varit med och skapat.

Men om man inte har pres­tationsersättningar utan ger vårdgivaren en klumpsumma för att ta hand om patienterna blir varje åtgärd en kostnad. Även det har kritiserats för att det leder till att man remitterar iväg patienter osv.

Går det att skapa ett sy­stem som inte har några potentiella negativa effekter?

– Well, alla ersättningssy­stem har utmaningar, jag känner inte till ett perfekt sätt. Men om vi börjar lita till sättet vi betalar verksamheter på för att få till förändring, då får vi problem. Det viktiga är att ta bort incitament som verkar åt fel håll.

En förklaring till att prestationsersättningar av olika slag utövar en sådan lockelse kan vara en oro för att anslagshöjningar utan någon form av motprestation kommer att försvinna i det berömda svarta hålet, utan att det leder till bättre vård. Här finns faktiskt något omvärlden kan lära av Sverige, menar Paul Batalden.

– Jag hade för några år sedan förmånen att bjuda in några ekonomiskt orienterade personer från USA till Jönköping som var nyfikna på det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. De såg att kostnadsmedvetenheten här gick ned tre, fyra nivåer i organisationen. De såg på varandra och sa »vi kan inte förmedla den två nivåer, otroligt, ni måste ha väldigt starka incitament«. Men det hade man inte på den tiden. Vad jag ser är att om man höjer anslag lokalt och efter behov får man en känsla av förvaltarskap som är annorlunda än om man höjer anslagen nationellt och sprider ut dem, som i Storbritannien. Då får man inte det lokala ansvar som finns i Sverige och som är väldigt viktigt när man hanterar kostnader.

Nära kopplad till tron på ekonomiska incitament är enligt Paul Batalden föreställningen att man kan mäta kvaliteten på vården med enkla kvantitativa mått. Resultatet bör ju kunna kvantifieras för att ersättningen ska kunna beräknas.

– Mått kan vara till stor hjälp om de används till det som de var designade för. Men när vi använder mått till sådant som de inte var designade för – om vi använder mått som är bra för lärande för att hålla folk ansvariga – då är det ett stort misstag i ledarskapet för vården.

Vad resultatmått gör är enligt Paul Batalden bland annat att de förleder oss att tro att vården kan utvärderas på distans.

– Vi måste sluta att tro att mått ska göra det som våra ögon är bättre på att göra. Ledarskap kan inte utövas på distans, utan kräver observation och kommunikation direkt med den miljö där värdet i vården produceras.

När det gäller hälso- och sjukvården är det i mötet med patienten som värde skapas, och därför måste förbättringsarbetet utgå från det, menar Paul Batalden. Själv har han myntat begreppet »mikrosystem« för den miljö som bör ligga i fokus när man vill öka kvaliteten och effektiviteten i vården.

– Vi måste se vad som är den funktionella enheten i hälso- och sjukvården, och det tror jag är personal i olika yrkeskategorier från olika discipliner, patienten, information och informationsteknologi samlat för ett syfte. Det involverar inte bara personer utan också information och bör därför betraktas som ett system och inte ett team.

Vad ledarskapet i vården måste inriktas på är att se till att det finns strukturer som stöder dessa mikrosystem.

– Det har studerats empiriskt i åratal: framgångsrika serviceorganisationer kännetecknas av att ledarskapet är besatt av frontlinjen, den punkt där kunden eller medborgaren möter organisationen.

Men för att få dessa system att fungera bättre krävs enligt Paul Batalden ett ledarskap som kanaliserar energin hos medarbetarna – de som får förändringen till stånd – och som är uthålligt. De allt snabbare bytena i ledande positioner i vården är ett bekymmer, anser han.

– Bästa sättet att behålla status quo är att ofta byta ut ledarskiktet, för det tar lång tid att förändra saker. Man måste skapa förtroende och respekt, och det gör man genom att ha en dialog med medarbetarna och genom regelverk och policyer, inte genom att sätta i gång en ny chefsrekrytering varje gång vi vill förbättra.

Mid Staffs-skandalen

Enligt vissa bedömningar avled 400–1 200 patienter till följd av brister i vården vid Stafford Hospital i Staffordshire under 2005–2008. Förhållandena på sjukhuset beskrivs i den nyligen publicerade slutrapporten som »förfärliga«. I en tidigare rapport konstaterades att »de mest basala vårdkraven negligerades«.
Skandalen avslöjades sedan anhöriga till avlidna patienter börjat ställa frågor och utkräva ansvar. När det framkom att mortaliteten på sjukhuset var bland de högsta i landet, utan att ledningen kunde ge någon godtagbar förklaring, inleddes en serie av utredningar för att klargöra orsakerna. I utredningarna har det påvisats inte bara stora brister i vården utan även en oförmåga att agera utifrån signaler om att allt inte stod rätt till.
Sjukhuset drivs av Mid Staffordshire NHS Hospital Trust – därav namnet på skandalen – och en slutsats är att kostnadsbesparingar som vidtagits för att uppnå »trust«-status var en avgörande faktor: »Sjukhusledningen beslutade att besparingarna bara kunde ske genom att minska på personalen, trots att man redan var underbemannade«, skrev utredaren Robert Francis, och »medarbetarnas oro ignorerades tragiskt nog«.
Både nuvarande premiärminister David Cameron och hans föregångare Gordon Brown har bett om ursäkt för det inträffade.

Paul Batalden


Ålder: 71.
Bor: St Paul, Minnesota, USA.
Medicinsk specialitet: Pediatrik.
Aktuell som: Senior fellow vid Institute for Healthcare Improvement, Massachusetts; professor på deltid vid The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare; ordförande för Improvement Science Development Group, Health Foundation, Storbritannien.
Bakgrund: Barnläkare och professor vid Dartmouth Medical School, New Hampshire.

Paul Batalden efterlyser en allmän debatt som undviker förenklingarna som – av politiska skäl eller andra – präglar dagens föreställningar om hur vi får en bättre vård. Foto: Michael Lövtrup


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society