2013-04-09 nummer 15 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Vaginalt östradiol och venös trombos


Josephine Muhrbeck, leg läk/Ylva ­Böttiger, överläkare, klinisk farmakolog, Karolic Stockholm, november 2012.

Drugline nr: 24331

Är det lämpligt att ge vaginalt östradiol till en kvinna som drabbats av venös trombos? Ingen ökad risk påvisad, men i det aktuella fallet bör andra alternativ övervägas.

O En kvinna i 80-årsåldern drabbades av portavenstrombos och vena mesenterica-trombos. Inga utlösande faktorer kunde påvisas, och såväl koagulations- som malignitets­utredning utföll negativt. På grund av torra slemhinnor och frekventa, recidiverande urinvägsinfektioner har patienten behandlats med vaginalt östradiol (Vagifem) i flera år. Frågan gällde om patienten ska fortsätta med detta, alternativt byta till vaginalt östriol (Ovesterin). Enligt frågeställaren är det praxis att låta patienter med vaginal östrogenbehandling fortsätta med detta trots tromboembolisk sjukdom.

Det är välkänt att östrogenhaltiga p-piller och oralt administrerad östrogenersättning kan medföra en ökad risk för venös tromboembolism. Riskökningen förefaller vara dosberoende [1]. Både vaginalt administrerat östradiol och östriol anges som kontraindicerade vid venös tromboembolism enligt tillverkarna, men för båda substanserna anges i produktresumén att man inte förväntas se någon ökad risk för venös tromboembolism vid lokalbehandling med låg dos [2, 3]. En sökning i PubMed kring intravaginal administrering av östradiol respektive östriol och deras relation till venös tromboembolism genererar inga träffar.

I en tidigare Drugline-utredning bedöms risken för systembiverkningar efter vaginal östrogenadministrering ­minimal eftersom serumkoncentrationerna av östradiol efter vaginal admin­istrering inte överstiger den för åldern (postmenopausalt) normala hormonhalten på upp till 30 pg/ml [4, 5]. Östradiol absorberas väl av slemhinnan i vagina [6]. Vid dosen 10 mikrogram östradiol per dag vaginalt uppmättes i en studie maximala serumkoncentrationer efter 12 veckors behandling kring 20 pg/ml och AUC (area under kurvan) kring 260 h×pg/ml [7].

I produktresumen för Vagifem anges att AUC efter 12 veckors behandling ligger kring 45–111 h×pg/ml [2]. Dessa siffror kan ställas i relation till oralt administrerad östrogenersättning, t ex Novofem (noretisteron och östradiol), där den maximala östradiolkoncentrationen ligger kring 30 pg/ml och AUC kring 360 h×pg/ml [8].

Inga cirkulationsbiverkningar av vaginalt administrerat östradiol eller östriol har rapporterats till Läkemedelsverkets biverkningsregister Swedis.

Resonemanget att olika administreringsvägar av östrogener skulle medföra olika stark risk att insjukna i venös tromboembolism återfinns i flera studier. I en kohortstudie bland 1 023 postmenopausala kvinnor som genomgått förstagångstrombos drabbades 77 av retrombos under de 6–9 år de följdes. Endast åtta av kvinnorna som drabbades av retrombos hade använt hormonell behandling.

Man beräknade multifaktoriella ­riskkvoter och fann att riskkvoten var ungefär sex gånger högre (95 procents konfidensintervall 1,5–27,3) bland de kvinnor som tog orala östrogener än bland de som använde transdermala östrogener. Dessa hade ingen högre riskkvot än de som inte använde östrogenpreparat [9]. En metaanalys beräknar den poolade oddskvoten till 2,5 (95 procents konfidensintervall 1,9–3,4) för orala östrogener och 1,2 (95 procents konfidensintervall 0,9–1,7) för transdermala östrogener [10].

I samma studie såg man också att ­risken för att insjukna i venös tromboembolism i samband med oral östrogenbehandling verkar sjunka med ­ökande längd på östrogenbehandlingen. Under det första året av östrogen­behandling var den poolade oddskvot­-en 4,0 (95 procents konfidensintervall 2,9–5,7) för att sedan sjunka till 2,1 (95 procents konfidensintervall 1,3–9,8) (p < 0,05) vid behandlingstider längre än ett år [10].

I det aktuella fallet, där inga andra orsaker till tromboserna hittats, rekommenderas en biverkningsrapport till Läkemedelsverket.

Vi finner inget stöd för att lågdos va­ginal behandling med östradiol eller östriol skulle medföra en ökad risk för tromboemboliska händelser. Systemkoncentrationen av östradiol efter vaginal administrering förefaller också vara jämförbar med östrogennivåerna hos obehandlade kvinnor postmenopausalt.

Den aktuella patienten har dock drabbats av allvarliga tromboser utan annan känd orsak. Man bör därför överväga andra behandlingsalternativ för hennes återkommande urinvägsinfektioner. Detta blir särskilt viktigt om man avser avsluta pågående antikoa­gulantiabehandling.

Läs mer:

Drugline finns numera som öppen databas på adressen ‹http://www.lic.se›. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.


Referenser
 1. Olie V, Canonico M, Scarabin PY. Postmenopausal hormone therapy and venous thromboembolism. Thromb Res. 2011;127 Suppl 3:S26-9.

 2. Produktresumé (SPC). Vagifem. http://www.fass.se

 3. Produktresumé (SPC). Ovesterin. http://www.fass.se

 4. Drugline nr 23085; 2006.

 5. MedlinePlus. Estradiol test. Bethesda, MD: U.S. National Library of Medicine; 2013. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/­article/003711.htm

 6. Tourgeman DE, Gentzchein E, Stanczyk FZ, et al. Serum and tissue hormone levels of vaginally and orally administered estradiol. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(6 Pt 1):1480-3.

 7. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, et al. ­Estradiol absorption from vaginal tablets in post­menopausal women. Obstet Gynecol. 2002;99(4):556-62.

 8. Produktresumé (SPC). Novofem. http://www.fass.se

 9. Olie V, Plu-Bureau G, Conard J, et al. Hormone therapy and recurrence of venous thromboembolism among postmenopausal women. Menopause. 2011;18(5):488-93.

10. Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe G, et al. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336(7655):1227-31.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society