2013-04-09 nummer 15 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 1 kommentar till denna artikel. Läs kommentar!
DEBATT OCH BREV

Omorganisation och subspecialisering behövs för akut- och traumakirurgin


Stefan Redéen

överläkare, med dr

Goran Filipovic

överläkare

Pelle Druvefors

överläkare, med dr; alla vid sektionen för akutkirurgi och trauma, kirurgiska kliniken,

Universitetssjukhuset, Linköping

Peter Andersson

överläkare, med dr, kirurgiska kliniken, Sunderby sjukhus, Luleå

ps1@algonet.se

En koncentration av den akuta kirurgin till färre men tydligt fokuserade och ledande kirurger behöver diskuteras. Att införa sektioner för akut kirurgi och trauma – inte bara på universitets- utan också på länssjukhus – skulle kunna innebära en minskning av problemen inom akutkirurgin, anser författarna.

O Läkartidningen har nyligen haft ett temanummer om traumasjukvård (7/2013). Vår uppfattning är att trauma- och akutkirurgi är intimt förknippade, och vi tar därför tillfället i akt att debattera organisationen av dessa verksamheter. Behovet av en översyn av traumaorganisationen och tydliga nationella riktlinjer för traumaomhändertagande har redan påpekats i en rapport från Södra sjukvårdsregionens medicins­ka granskningsarbete [1].

Subspecialiseringen inom vad som tidigare betecknats som allmän kirurgi har det senaste decenniet drivits allt längre. Bakgrunden är bland annat att fokusering inom snäva fält blivit nödvändig för att tillräcklig teoretisk och praktisk kunskap ska kunna inhämtas inom en rimlig tidsrymd och sedan upprätthållas för att motsvara de kvalitetskrav som finns för den planerade kirurgin.

En mer noggrant reglerad och registrerad arbetstid, liksom ett reglerat uttag av kompensationsledigheter, har bidragit till att allt mindre tid återstår för traditionell allmänkirurgisk träning [2, 3]. Utanför kontorstid kvarstår samtidigt behovet av bred och varierad

kirurgisk kompetens i omhändertagande av akut kirurgisk sjukdom eller trauma.

Den kirurgiska professionen har försökt lösa problemet med en särskild bakjoursskola med kurser inom respektive subdiscipliner liksom traumakurser där målet är ackreditering. I USA och Kanada har försöken att lösa motsvarande problem utmynnat i införande av en ny kirurgisk subspecialitet i akutkirurgi och trauma [4, 5]. En av förutsättningarna för en sådan subspecialitet är speciella enheter inom sjukhusen för omhändertagande av akut kirurgiskt sjuka patienter eller traumafall. En sådan enhet har sedan länge funnits vid kirurgiska kliniken i Linköping [6].

Utifrån ett upptagningsområde på 258 000 invånare gjordes under ett år vid sektionen för akutkirurgi och trauma i Linköping 1 559 akuta interventioner. 41 procent av åtgärderna utfördes på jourtid. Av inläggningarna för trauma föranledde 11 procent någon form av kirurgi, och 3 procent (8 patienter) opererades av allmänkirurg.

24 specialister, i full tjänst under året, deltog som indexingrepp för akutkirurgi i 138 akuta tarmresektioner inklusive stomiingrepp samt 164 akuta kolecystektomier. Medianantalet och spridningen för denna typ av operationer var för läkare i bakjoursbefattning 6 (3–17) och 6 (1–22) respektive för läkare i mellanjoursbefattning 7 (0–11) och 8 (1–39).

Enkla data från Linköping som rör akutkir­urgi och trauma beskriver en verksamhet där patienter blir före­mål för någon form av intervention från ett förhållandevis stort antal kirurger. Medianantalet ingrepp är litet. Spridningen mellan enskilda kir­urger är därtill stor, vilket innebär att några under ett års tid bara gör något enstaka – eller till och med inget alls – akut typin­grepp som exempelvis kolecystektomi eller tarmresektion.

Ett annat framträdande fynd är att gruppen patienter vårdade för trauma – trots primärt upptagningsområde på mer än en kvarts miljon människor – endast i lite mer än en tiondel av fallen är i behov av kirurgi, och att bara en liten del av dessa ingrepp utförs av allmänkirurg.

Det är väl belagt att centralisering av mindre frekventa och komplexa canceringrepp till särskilda enheter förbättrar resultaten vad gäller både komplikationer och långtidsöverlevnad [7-9]. Likaså är ett stort antal ingrepp för den enskilde kirurgen – för denna typ av diagnoser – kopplat till ett bättre resultat [10].

Det finns anledning att tro att samma förhållande också gäller för akut kirurgi. Data som talar för det är kortare vårdtid och färre komplikationer efter operation för appendicit respektive kolecystit efter inrättande av särskilda akutkirurgiska enheter i Sverige, USA och Australien [11-13]. Vad beträffar trauma­omhändertagande har man i Finland visat att mortaliteten är lägre på högvolyms­enheter än på andra [14].

Sammantaget talar data till förmån för att den subspecialisering och geografiska koncentration av elektiv kirurgi som nu framgångsrikt äger rum även borde omfatta den akuta kirurgin, och i synnerhet traumatologin. I granskningen från Södra sjukvårdsregionen anges också länssjukhus vara en lämplig nivå för omhändertagande av trauma, som vid behov remitterar till regio­nalt traumacentrum [1].

Tid finns inte längre för samtliga kirurger att ägna sig åt hela det klassiska allmänkirurgiska fältet med upprätthållande av tillräcklig kompetens. Införandet av sektioner för akut kir­urgi och trauma – inte bara på universitets- utan också på länssjukhus – skulle kunna innebära en minskning av problemet. En koncentration av den akuta kirurgin till färre men tydligt fokuserade och ledande kirurger skulle då komma till stånd. Både elektiv och akut kirurgi utanför kontorstid kommer förstås också fortsättningsvis att ingå i arbetsuppgifterna för många kirurger – även för dem utan ledningsroll.

Svensk kirurgi bör diskutera huruvida en subspecialisering eller ackreditering via bakjoursskolan i akutkirurgi och trauma ska införas som garanti för en adekvat kompetensnivå hos samtliga kir­urger involverade i akutkir­urgi på bakjoursnivå..

Bakjoursskolan och redan inledd ackreditering är ett steg på vägen, men vi anser att en subspecialisering snarare bör etableras och baseras på erfarenhet av relevanta volymer akutkirurgi och trauma liksom viss sidoutbildning i torax- och neurokirurgi, ortopedi och intensivvård.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Ribbe E. Optimalt omhändertagande vid trauma. Läkartidningen. 2013;110:363-4.

2. Lag om ändring i arbetstidslagen (1982:673). SFS 2011:740.

3. Europeiska arbetstidsdirektivet 2003/88/EU. 5 9 §§.

4. Hoyt D, Kim H, Barrios C. Acute care surgery: a new training and practice model in the United States. World J Surg. 2008;32:1630-5.

5. Hameed M, Brenneman F, Ball C, et al. General surgery 2.0: the emergence of acute care surgery in Canada. Can J Surg. 2010;53:79-83.

6. al-Ayoubi F, Eriksson H, Myrelid P, et al. Distribution of emergency operations and trauma in a Swedish hospital: need for reorganisation of acute surgical care Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20(1):66.

7. Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. Br J Surg. 2004;91:1630-2.

8. Lemmens VE, Bosscha K, van der Schelling G, et al. Improving outcome for patients with pancreatic cancer through centralization. Br J Surg. 2011;98:1455-62.

9. Borowski DW, Bradburn DM, Mill SJ, et al. Volume-outcome analysis of colorectal cancer-related outcomes. Br J Surg. 2010;97:1416-30.

10. Birkmeyer J, Stukel T, Siwers A, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349:2117-27.

11 . von Holstein C, Hedenbro J, Lundgren P-O, et al. Särskild avdelning för akutfall gav kortare vårdtider på kirurgen. Läkartidningen. 1998;95:3846-7.

12. Earley A, Pryor J, Kim P, et al. An acute care surgery model improves outcomes in patients with appendicitis. Ann Surg. 2006;244:498-504.

13. Lehane C, Jootun R, Bennett M, et al. Does an acute care surgery model improve the management and outcome of acute cholecystitis ANZ J Surg. 2010;80:438-42.

14. Ala-Kokko T, Ohtonen P, Koskenkari J, et al. Improved outcome after trauma care in university-level intensive care units. Acta Anesthesiol Scand. 2009;53:1251-6.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 1 kommentar till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2013-04-09 Utbilda kirurger bara där akutläkare övertagit akutfunktionen
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society