2013-04-16 nummer 16 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 2 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
MEDICINSK KOMMENTAR

Väldokumenterade fakta bör vara grund för rådgivning

Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund


Stephan Rössner, professor emeritus, Apple Bay Obesity Research Centre, Bromma

stephan@rossner.se



Sammanfattat

Det finns en uppsjö uppfattningar om fetma, dess orsaker och bemästrande. Många är ovetenskapligt grundade.

Missriktade råd återfinns såväl i myndighetsrekommendationer som i allmänna råd och rena flumtips.

Några väl dokumenterade fakta står sig vid noggrann granskning och bör utgöra grunden för framtida vetenskapligt baserad rådgivning.


O Inte bara veckotidningar utan även internetsidor från myndigheter, nationellt utfärdade hälsoråd m m ger råd, som vid närmare granskning inte visar sig vara vetenskapligt välgrundande. I New England Journal of Medicine har publi­cerats en översikt av fetmarelaterade myter och ogrundade antaganden [1]. Författarna presenterar också vetenskapligt väl underbyggda fakta som kan användas för att utforma folkhälsoråd.

I Fakta 1 beskrivs sju fetmarelaterade myter. I Fakta 2 redovisas sex antaganden om beteenden med påstådda, men obevisade, gynnsamma effekter på vikten. I Fakta 3 återger författarna slutligen nio påståenden som är väl dokumenterade.

Rena myter

Myterna i Fakta 1 slaktas baserat på en noggrann analys av bakomliggande dokumentation. Det är anmärkningsvärt att så många myter har överlevt mot alla rimliga odds, men här följer vederläggningarna:

Myt 1. Små förändringar i energibalansen räcker inte långsiktigt, eftersom kroppen efter viktnedgång ställer om sin metabolism, vilket på sikt kommer att motverka fortsatt nedgång.

Myt 2. Mera ambitiösa mål har givit bättre viktnedgång, och omdefiniering av målen mot mindre krävande har inte åtföljts av samtidiga förbättrade viktresultat.

Myt 3. Metaanalyser visar de facto att tidig betydande viktnedgång ger bättre långtidsresultat, i motsats till allmän tro.

Myt 4. Man ifrågasätter om beredvillighet att delta verkligen har en sådan betydelse. Data talar inte för det, och man me­nar att den som ens bryr sig om att delta i ett viktminskningsprogram rimligen måste ha hygglig motivation.

Myt 5. Även om alla förhoppningsfullt antar att skolgymnastik och annan likartad aktivitet motverkar utvecklingen av fetma tidigt i livet, talar data inte för det. Vad man vet är att mycket betydande insatser skulle krävas för effekter på vikten och att det är osannolikt att så stora insatser går att uppnå.

Myt 6. I alla tider har det sagts att amning skyddar mot fetma och underlättar återgången till pregravid vikt. Så är inte fallet. Även om full amning kostar ungefär 500 kalorier per dag, är viktnedgången efter förlossningen lika stor vare sig man ammar eller inte. Sannolikt beror detta på att ammande mödrar tar kalorierna från mat externt och inte tär på sina fettdepåer. Amning skyddar inte heller barnet mot fetma. Att amning är synnerligen önskvärt är en annan sak.

Myt 7. Ett samlag har uppgivits innebära att man förbränner 100 till 300 kalorier per deltagare. Om man räknar och jämför med annan liknande intensitet är siffrorna överdrivna. Ett standardsamlag tar 6–7 minuter och innebär en merförbränning om cirka 21 kalorier. Hade man tittat på TV i stället hade man förbränt 6 kalorier under dessa minuter. Det betyder att nettoutgiften av svenskt standardsex motsvarar en sockerbit. Då går det inte att gå ner i vikt sängvägen.

Ogrundade påståenden

Fakta 2 listar antaganden som i och för sig skulle kunna vara korrekta, men där verkligheten i dag är att att vi inte vet om påståendena är sanna.

Antagande 1. Det påstås att regelbundna måltider skyddar mot fetma. Det finns dock inga övertygande studier som visar att detta är sant och att det t ex skulle vara ogynnsamt att hoppa över frukosten, även om de flesta av oss understryker att regelbundenhet är av största vikt.

Antagande 2. De flesta följer sin BMI-percentil genom uppväxten. Sannolikt är detta mera genetiskt betingat än en följd av miljön. Prospektiva studier som belyser effekten av tidig miljöintervention saknas fortfarande.

Antagande 3. Mera frukt och grönt har ett flertal hälsoeffekter. Det är dock ovisst vilken roll dessa spelar, om man inte samtidigt vidtar andra åtgärder.

Antagande 4. Flera undersökningar av god kvalitet har talat för att viktpendling innebär ökad mortalitet. Kritisk analys av dessa i och för sig välgjorda undersökningar talar för att det varit svårt att fridissekera effekterna från förväxlingsfaktorer. Studier av djurmodeller ger inget stöd för den epidemiologiska observationen.

Antagande 5. Det saknas faktiskt välgjorda undersökningar, som påvisar effekten av snacksätande på kroppsvikten. Trots den allmänna »känslan« att snacks är onyttiga saknar vi alltså strikta belägg härför.

Antagande 6. Trots antagandet av miljöns betydelse för rörelsemöjligheter och därmed viktkontroll, saknas kontrollerade studier på området. De data som finns bygger på observationella undersökningar.

Fakta i fallet

Fakta 3 sammanfattar vad vi säkert vet om fetmabehandling baserat på högkvalitativa undersökningar. Skillnad mellan arv och miljö och långsiktigheten i alla behandlingsstrategier understryks, liksom betydelsen av fysisk aktivitet vid viktkontroll. Att fetmakirurgi har inneburit dramatiska livsstilsförändringar och ibland även räddat liv framgår också.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Myter om fetma.


1. Små vidmakthållna förändringar i intag eller utgifter ger betydande effekter på sikt.
Grund för myten: Många etablerade rekommendationer menar att man kan uppnå betydande förändringar bara genom små förändringar i aktivitet eller kostvanor.

2.  Att sätta realistiska mål för behandlingen är viktigt, annars blir patienterna frustrerade och går ner mindre i vikt.
Grund för myten: Ouppnåe­liga mål gör förändringsbeteendet svårare. Ett stort avstånd mellan önskvärd och aktuell vikt undergräver patientens förmåga att upprätthålla mål, vilket leder till bortfall.

3. Kraftig initial viktnedgång ger sämre resultat på sikt.
Grund för myten: Sannolikt en reaktion på gamla uppfattningar om 1960-talets lågkalorikoster. Upprepas i textböcker och av myndigheter och anges ofta som en realitet av dietister [2].

4. Det är viktigt att bestämma om patienten är beredd att ändra sin livsföring för att gå ner i vikt.
Grund för myten: Det är en allmän uppfattning att motiverade patienter går ner bättre än andra.

5. Idrottslektioner och program i sin nuvarande utformning förebygger eller motverkar barnfetma.
Grund för myten: Fördelarna med fysisk aktivitet vad avser duration, frekvens och intensitet är kända och minskar risken för fetma.

6. Amning skyddar mot fetma.
Grund för myten: Uppfattningen att ammade barn mindre ofta blir feta har bestått i mer än hundra år och betonas alltjämt.

7. Ett samlag förbränner mellan 100 och 300 kalorier för varje person som deltar i akten.
Grund för myten: Många informationskällor vidmakthåller att sex är ett bra sätt att förbränna kalorier.

Fakta 2. Antaganden om fetma.


1. Regelbundna måltider skyddar mot fetma.
Grund för antagandet: Att hoppa över t ex frukost leder till överätning senare på dagen.

2. Tidig barndom är den tid när vi lär oss kost- och motionsvanor, som påverkar vår vikt genom hela livet.
Grund för antagandet: Kroppsmått, ätbeteende och livsstilspreferenser som finns redan tidigt i barndomen vidmakthålls senare i livet.

3. Mera frukt och grönsaker ger viktnedgång eller motverkar viktökning även om man inte gör några andra livsstilsförändringar.
Grund för antagandet: Genom att äta mera frukt och grönt konsumerar man sannolikt mindre av annan mat, och denna energireduktion är större än den ökning som frukt- och grönsakskalorierna innebär.

4. Viktpendling (jojobantning) är kopplad till ökad mortalitet.
Grund för antagandet: I observationella undersökningar har dödligheten varit lägre hos individer med stabil vikt än hos dem med viktvariationer.

5. Snacksätande leder till viktuppgång och fetma.
Grund för antagandet: Man menar att snacks­kalorierna inte kompenseras genom motsvarande lägre energiintag vid åtföljande riktiga mål.

6. Stadsarkitekturen vad avser möjligheter att gå och röra sig i urban miljö påverkar fetma.
Grund för antagandet: Omgivningens egenskaper kan främja eller motverka fysisk aktivitet och därigenom i sista hand fetma.

Fakta 3. Fakta om fetma.


• Även om genetiken är viktig, betyder den inte allt. Måttliga miljöförändringar kan ge samma viktnedgång som läkemedel.
Implikation: Om viktiga miljöfaktorer kan identifieras och påverkas kan fetman reduceras signifikant.

• Dieter ger viktnedgång, men ingen orkar leva på en diet i det långa loppet.
Implikation: Skillnaden mellan viktnedgång och bibehållande av ny, lägre kroppsvikt missförstås. Livsstilsförändringar som innebär energiunderskott fungerar bara om de kompletteras med en bestående minskning av energiintaget [3].

• Oavsett kroppsvikt eller viktförändring förbättrar fysisk aktivitet hälsotillståndet.
Implikation: Fysisk aktivitet lindrar fetmans skadeeffekter även om vikten inte går ner.

• Fysisk aktivitet i tillräcklig omfattning hjälper att behålla vikten i ett långtidsperspektiv.
Implikation: Fysisk aktivitet är viktig, särskilt för barn, men för att den ska påverka vikten behövs en betydande aktivitet, i allmänhet mera än man tidigare hävdat.

• Att bibehålla beteenden som leder till viktminskning ökar chansen att också bibehålla lägre vikt på sikt.
Implikation: Fetma måste förstås som ett kroniskt tillstånd som kräver långtidsbehandling som andra kroniska sjukdomar [4].

• För överviktiga barn ger program som involverar föräldrar och hemmiljö bättre effekt på viktnedgången.
Implikation: Skolprogram eller aktiviteter på fritids eller liknande kan vara lätta att organisera och politiskt tacksamma, men vill man uppnå betydande effekter måste föräldrar och hemmiljö involveras.

•Tillagade måltider och s k måltidsersättningsprogram ger större viktnedgång.
Implikation: Mera struktur kring måltiderna ger högre viktnedgång än liberala program med mindre struktur.

• Vissa läkemedel kan ge betydande viktnedgång och vidmakthålla denna nedgång så länge preparatet används.
Implikation: Om vi lär oss hur omgivningen och individuella beteenden ska förändras för att förebygga fetma har vi kommit en bit på väg för att kunna hantera fetmaproblematiken överlag.

• För utvalda individer ger fetmakirurgi bestående, långsiktig viktnedgång, vilket sänker förekomsten av bl a diabetes och minskar dödligheten.
Implikation: För gravt överviktiga individer kan fetma­kir­urgi innebära en dramatisk förändring av livsstilen och i några fall rädda liv [5].


Referenser
1. Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med. 2013;368(5):446-54.

2. Astrup A, Rössner S. Lessons from obesity man­agement programmes: greater initial weight loss improves long-term maintenance. Obes Rev. 2000;1:17-9.

3. Heymsfield SB. Energy intake: reduced as pre­scribed? Am J Clin Nutr. 2011;94:3-4.

4. Hall KD, Heymsfield SB, Kemnitz JW, et al. ­Energy balance and its components: implications for body weight regulation. Am J Clin Nutr. 2012;95:989-94.

5. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Life­style, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004:351:2683-93.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society