2013-04-16 nummer 16 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 1 kommentar till denna artikel. Läs kommentar!
DEBATT OCH BREV

Replik:

Rekommendationen rimlig – behov av nya studier


Göran Stiernstedt

direktör, avdelningen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och landsting

Ann Tammelin

överläkare, Vårdhygien Stockholms län, Stockholms läns landsting

Ib Christian Rasmussen

docent, överläkare, kirurgkliniken, Falu lasarett; båda i expertgruppen för åtgärdspaketet »Postoperativa sårinfektioner – åtgärder för att förebygga«

O Frågan om huruvida preoperativ duschning med klorhexidininnehållande tvål leder till färre postoperativa sårinfektioner eller endast minskar mängden hudbakterier är inte fullständigt utredd. Såväl i Socialstyrelsens bok [1] som i Cochranerapporten [2] finns gedigna genomgångar av orsakerna – framför allt skillnader i studiernas material och metoder – till att man inte slutgiltigt kunnat fastställa eller vederlägga klorhexidinduschning som en effektiv infektionspreventiv åtgärd.

Det är värt att notera att nyare studier, som bidrar till att besvara frågan, saknas. Mellan Cochranerapportens förs­ta (2006) och andra (2009) upplaga tillkom en studie, men varken till rapportens tredje (2010) eller senaste (2012) upplaga har författarna hittat ytterligare studier att inkludera i analysen. Bland de sju studier (publicerade 1983–2009) som Cochrane Collaboration accepterat för jämförelse – ur 43 identifierade – visar en stor studie signifikant sänkning av andelen postoperativa infektioner i den klorhexidinbehandlade gruppen jämfört med de obehandlade patienterna [3].

Även frågan om hur många klorhexidinduschningar som bör genomföras kan diskuteras utifrån både studieresultat (1–5 behandlingar – vanligtvis tre – har använts) och vad som är praktiskt möjligt i svensk sjukvård. Detta berörs i Socialstyrelsens publikation. I en studie av Byrne et al visades en signifikant sänkning av bakterietalen på huden ­efter en och två duschar, men därefter ingen ytterligare signifikant sänkning efter dusch dag 3–6 [4].

Utifrån svårigheterna att tolka och generalisera studiernas resultat intar såväl Socialstyrelsen som Sveriges Kommuner och landsting (SKL) [5] och Cochrane Collaboration en försiktig attityd. SKL begränsar rekommendationen om klorhexidindusch till operationstyper där man vet att hudbakterier, framför allt stafylokocker, är den största orsaken till postoperativa infektioner [6], och skriver »bör«. Socialstyrelsen påpekar att ytterligare kliniska studier behövs, och Cochrane Collaboration skriver att det inte finns »clear evidence« för klorhexidinbehandling.

Personer som är koloniserade med S aureus i näsan har större risk för postoperativa infektioner än icke-bärare, och infektion med den egna stammen är vanligast [7]. Infektionsrisken kan reduceras genom preoperativ näsbehandling med antibiotikainnehållande salva [8]. Eftersom stora ansträngningar har gjorts under de senaste 10–15 åren för att minska den luftburna smittan till operationsområdet genom specialventilation och/eller täta kläder [9] kan vi dessutom anta att patientens egen hudflora har blivit en relativt sett större källa till postoperativa infektioner. Samtidigt finns en berättigad strävan att minska antibiotikaanvändningen inom svensk sjukvård.

Mot ovanstående bakgrund förefaller det rimligt att SKL rekommenderar minst två klorhexidinduschar för utvalda operationer. Samtidigt finns ett stort behov av nya studier inom området.

Alla klorhexidininnehållande produkter är läkemedel och ska därför ordineras av läkare. Detta är dock inget som hindrar att man har generella rekommendationer för klorhexidindusch på kliniken/sjukhuset i likhet med generella rekommendationer om peroperativ antibiotikaprofylax (preparat och dos relaterat till operationstyp).


Referenser  
1. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006.

2. Webster J, Osborne S. Preopera­tive bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9: CD004985.

3. Wihlborg O. The effect of washing with chlorhexidine soap on wound infection rate in general surgery. A controlled clinical study. Ann Chir Gynaecol. 1987;76(5):263-5.

4. Byrne DJ, Napier A, Cuschieri A. Rationalizing whole body disinfection. J Hosp Infect. 1990;15:183-7.5. Sveriges Kommuner och Landsting. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Postoperativa sårinfektioner – åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting, 2011.

6. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen. Modul OP-KISS (Surveillance System postoperative Wundinfektionen). http://www.nrz-hyg­iene.de/surveillance/kiss/op-kiss/

7. Casewell MW. The nose: an underestimated source of Staphylococcus aureus causing wound infection. J Hosp Infect. 1998;40 Suppl B:S3-11.

8. Kluytmans J. Reduction of surgical site infections in major surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 1998;40:Suppl B:25-S99. Tammelin A, Ljungqvist B, Reinmüller B. Comparison of three distinct surgical clothing systems for protection from air-borne bacteria: A prospective observational study. Patient Saf Surg. 2012;6:23.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 1 kommentar till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2013-04-17 Tid och infektion
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society