2013-04-16 nummer 16 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
Det finns 2 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?

Om modern behandling vid retinal venocklusion genomförs fullt ut i Sverige, står vi inför en potentiell årskostnad på 100-tals miljoner kronor. Är behandlingens gans­ka måttliga effekt värd dessa pengar? I artikeln görs ett försök att presentera de visade behandlingseffekterna, bl a för alla med ansvar för prioriteringar i samhälls- och sjukvårdsekonomin.

O Retinal venocklusion är en vanlig orsak till akut synnedsättning. Både central- (CRVO) och grenvensocklusion (BRVO) kan orsaka makulaödem. CRVO kan också orsaka sekundärt glaukom, medan andra komplikationer av BRVO är mindre frekventa. Spontan förbättring av synen efter retinal venocklusion (speciellt BRVO) är mycket vanlig [1].

Tidigare har behandlingen vid makulaödem i utvalda fall varit fotokoagulation. Nyligen har nya behandlingsmetoder introducerats. Dessa innebär att ­läkemedel injiceras i ögats glaskropp. Ranibizumab (Lucentis) kan minska makulaödemet och leda till synförbättring. Dexametason i slow release-form (Ozurdex) har liknande effekt.

Incidensen av retinala kärlocklusioner i Sverige är okänd. I en amerikansk studie anges incidensen för BRVO till 0,12 procent och för CRVO till 0,033 procent hos personer i åldrarna 43–84 år [2]. Om siffrorna överförs till Sverige innebär det att ca 5 000 personer mellan 43 och 84 år insjuknar med BRVO varje år. Motsvarande siffra för CRVO är 1 400 [3]. Inte alla ögon med BRVO utvecklar makulaödem, men en rimlig uppskattning är att det sker i hälften av fallen [4]. De flesta ögon med CRVO får makula­ödem. Uppskattningsvis skulle 2 500 patienter med BRVO och 1 200 med CRVO vara potentiella behandlingskandidater varje år i Sverige.

Bakom studierna för BRVO (benämnd BRAVO) [5, 6] och för CRVO (benämnd CRUISE) står en och samma forskargrupp [7, 8]. Både 6- och 12-månadersuppföljningar har publicerats. I de fyra artiklarna finns sammanlagt 16 namngivna författare. 13 av dem är anställda av eller har direkt ekonomisk koppling till det företag som marknadsför Lucentis. Det är också dessa studier som ligger till grund för TLV:s hälsoekonomiska bedömning av Lucentis vid retinal venocklusion [9].

Patienterna i både BRVO- och CRVO-­studierna randomiserades till en av tre grupper. En grupp fick under 6 månader månatliga injektioner av 0,3 mg ranibizumab, en grupp fick månatliga injektioner av 0,5 mg ranibizumab och en grupp fick inaktiv (sham) behandling. Efter 6 månader gavs behandling endast vid behov (även i den tidigare obehandlade gruppen [sic!]). Detta upplägg gjorde att den obehandlade gruppen blev så liten att jämförelse med behandlade ögon inte var meningsfull efter 12 månader. Resultaten i de två grupperna som fick aktiv behandling var snarlika, varför de har slagits samman i nedanstående sammanställning.

Den undersökta parametern i samtliga studier är synskärpan. Den mättes med hjälp av en standardiserad syntavla (ETDRS-tavla). Värdena har översatts till decimalsynskärpa, som är ett oftare använt synskärpemått i Sverige.

BRVO. I denna studie deltog 397 personer med makulaödem efter BRVO. Över 90 procent av patienterna hade ett andraöga som hade bättre synskärpa än studieögat. Medelsynskärpan före behandling i både behandlings- och kontrollgruppen var 0,25. Efter 6 månader var den genomsnittliga synskärpan i den behandlade gruppen 0,55 och i kontrollgruppen 0,35. Under 12 månader uppgick antalet aktiva behandlingar till i medeltal 8,5.

CRVO. I denna studie deltog 392 personer med makulaödem efter CRVO. Cirka 93 procent av patienterna hade ett andraöga som hade bättre synskärpa än studieögat. Medelsynskärpan före behandling var knappt 0,2. Efter 6 månader var den genomsnittliga synskärpan i behandlingsgruppen 0,34 och i kontrollgruppen 0,20. Under 12 månader uppgick antalet aktiva behandlingar till i medeltal 9,7.

Inga allvarligare biverkningar av injektionerna konstaterades. Däremot fick 4,4 procent av dem som fått någon injektionsbehandling katarakt under 12-månadersperioden, jämfört med 1,5 procent av de obehandlade.

Ozurdex. Effekten av denna behandling har studerats i en stor multicenterstudie (OZURDEX GENEVA) [10, 11]. Det finns 13 namngivna författare, samtliga med direkt ekonomisk koppling till företaget bakom Ozurdex. Studien omfattade personer med makula­ödem efter BRVO (830 individer) eller CRVO (437). Antingen gavs aktiv behandling med Ozurdex eller sham-behandling. En implantation av Ozurdex gjordes dag 0 och upprepades vid behov efter 180 dagar (även i den tidigare obehandlade gruppen [sic!]).

Medelsyn­skärpan före behandling var ca 0,24 i alla grupper. Efter 180 dagar var synskärpan i BRVO-gruppen 0,33 i de behandlade grupperna och 0,30 i den obehandlade. I CRVO-gruppen var motsvarande siffror 0,25 respektive 0,22. Även 1-årsuppföljning har publicerats, men nästan alla patienter hade fått behandling vid denna tidpunkt, varför jämförelse med obehandlad grupp inte är meningsfull. Däremot fann man att ca 36 procent av de behandlade ögonen hade fått behandlingskrävande tryckstegring.

Efter CRVO finns risk för utveckling av sekundärt glaukom. I CRUISE-studien utvecklade förvånansvärt nog endast tre ögon sekundärt glaukom under 12 månader, ett (0,4 procent) i behandlingsgruppen och två (1,6 procent) i sham-gruppen. Motsvarande siffror i OZURDEX-studien var 0 procent re­spektive 1,6 procent (efter 6 månader).

Den låga andelen sekundärglaukom är förbryllande. I en svensk studie utvecklade 5 av 30 ögon (16,7 procent) i en kontrollgrupp sekundärt glaukom mot inget i den behandlade gruppen [12]. Av intresse är att i denna studie användes behandling med bevacizumab i stället för ranibizumab, till en betydligt lägre läkemedelskostnad. Dessutom gavs endast fyra injektioner under en 6-månadersperiod.

Läkemedelskostnaden för Lucentis är drygt 8 900 kronor per injektion; för Ozurdex ungefär lika mycket. Kringkostnader för varje injektionstillfälle kan uppskattas till 3 000 kronor.

Behandling med Lucentis gav en statistiskt signifikant förbättring av synen i ögon med makulaödem efter retinal venocklusion. Om alla som insjuknar med makulaödem efter BRVO respektive CRVO i Sverige skulle erbjudas denna behandling kan uppskattningsvis 2 500 personer med BRVO få en förbättring av synskärpan från i genomsnitt 0,35 till 0,55 efter 6 månader. Kostnaden kan uppskattas till 270 miljoner kronor per år. I gruppen med CRVO skulle 1 200 personer få förbättrad synskärpa från 0,20 till 0,34 efter 6 månader till en uppskattad kostnad av 130 miljoner kronor. I denna grupp kan dock finnas andra positiva behandlingseffekter, framför allt i form av minskad risk för sekundärt glaukom, men detta har inte entydigt visats i de aktuella studierna. Över 90 procent av personer med både BRVO och CRVO har ett bättre seende andra öga.

I dessa kalkyler har ingen hänsyn tagits till att det tidigare fanns laserbehandling att tillgå. Några jämförande studier mellan olika behandlingsalternativ har inte gjorts. Kostnaden för laserbehandling är försumbar i jämförelse. Inte heller har hänsyn tagits till eventuella långtidskomplikationer till injektionsbehandling, såsom glaukom eller katarakt.

Behandling med Ozurdex innebar en knappt mätbar (men för BRVO-ögonen statistiskt signifikant) förbättring av synskärpan. En tredjedel av de behandlade ögonen fick behandlingskrävande tryckstegring.

Det finns inga studier som talar för att skillnaden i synskärpa mellan de behandlade och icke behandlade grupperna skulle öka för någon av behandlingarna vid längre uppföljningstid. Det är också oklart hur länge injektionsbehandlingen ska pågå – vid längre behandling än ett år stiger naturligtvis kostnaderna ytterligare.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Ehlers JP, Fekrat S. Retinal vein occlusion: Beyond the acute event. Surv Ophthalmol. 2011;56:281-99.

2. Klein R, Moss SE, McUer SM, et al. The 15-year cumulative incidence of retinal vein occlusion – The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol. 2008;126:513-8.

3. Statistiska Centralbyrån. Befolkningsstatistik.

4. Shroff D, Mehta DK, Arora R, et al. Natural history of macular status in recent-onset branch retinal vein occlusion: an optical coherence tomography study. Int Ophthalmol. 2008;28:261-8.

5. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al; BRAVO Investigators. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010;117:1102-12.e1.

6. Brown DM, Campochiaro PA, Bhisitkul RB, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011;118:1594-602.

7. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010;117:1124-33.e1.

8. Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: Twelve-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011;118:2041-9.

9. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Lucentis (ranibizumab). Hälso-ekonomiskt kunskapsunderlag 2012. http://www.tlv.se/Upload/Halsoekonomiska_bedomningar/halsoekonomiskt-kunskapsunderlag-lucentis-rvo.pdf

10. Haller JA, Bandello F, Belfort R, Jr, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2010;117:1134-46.e3.

11. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-­month study results. Ophthalmology. 2011;118:2453-60.

12. Epstein DL, Algvere PV, von Wendt G, et al. Benefit from bevacizumab for macular edema in central retinal vein occlusion: Twelve-month results of a prospective, randomized study. Ophthalmology. 2012;119:2587-91.



x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society