2007-03-10 nummer 10 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
DEBATT OCH BREV

Den svenska läkarutbildningen bör anpassas till EU-reglerna:

Sex år till legitimation


Jörgen Nordenström

professor, Karolinska institutet;

kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Jorgen.nordenstrom@ki.se


Stefan Lindgren

professor, Lunds Universitet, institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö

Det är dags att förändra den svenska läkarutbildningen och göra den sexårig för att möta EUs direktiv om fri rörlighet. Delar av nuvarande AT integreras i grundutbildningen. En nationell kvalitetssäkring införs som grund för legitimation. Under första året efter grundutbildningen får läkarna en tillfällig licens att verka som läkare under handledning. Specialistutbildning kan påbörjas direkt efter sex år och fullgjord grundutbildning. Det föreslår Jörgen Nordenström och Stefan Lindgren.

O Vid de medicinska fakulteterna pågår för närvarande ett omfattande arbete med att beskriva förväntade studieresultat under läkarutbildningen och att anpassa utbildningsplaner och kursplaner till EUs direktiv för läkarutbildning. Den reform av hela den europeiska högskolesektorn som initierades av den sk Bolognadeklarationen 1999 syftar till att stärka Europas internationella konkurrenskraft, förbättra de högskoleutbildades rörlighet över nationsgränserna och tydliggöra kompetensen hos dem som genomgått universitets- och högskoleutbildningar i Europa.

I jämförelse med andra högskoleutbildningar är förändringsarbetet särskilt krävande för vårdutbildningarna på grund av behovet av avstämd balans mellan akademisk skolning och yrkesutbildning. Nationella förordningar och myndighetskrav måste dessutom vägas in i processen tillsammans med rent pedagogiska överväganden. Ett uttryck för ökad betoning av akademisk skolning är den nya Högskoleförordningens krav på ett 30 ECTS-poängs (20 veckors) examensarbete under grundutbildningen av läkare i Sverige [1].

I ursprungsdokumentet angavs sex specifika mål för Bolognaprocessen:

Införande av tydliga och jämförbara examina

Införande av två utbildningsnivåer (undergraduate och graduate)

Införande av ett gemensamt poängsystem, ECTS (European Credit Transfer System)

Avlägsnande av hinder för den fria rörligheten

Främjande av det europeiska samarbetet vad gäller kvalitetssäkring

Främjande av den europeiska dimensionen inom högre utbildning

Senare har ytterligare fyra direktiv tillkommit:

Det livslånga lärandet skall betonas.

Lärosätenas och studenternas delaktighet i utbildningsprocessen skall öka.

Den europeiska högskolesektorns attraktionskraft skall öka.

Banden mellan den högre undervisningen och forskningen i Europa skall stärkas ytterligare.

Förutom en del praktiska svårigheter med att uppfylla dessa operativa mål finns även författningsmässiga problem med den svenska läkarutbildningen. Detta gör att man måste diskutera om inte tiden är mogen att genomföra strukturella förändringar för att kunna tillgodose de EU-direktiv som Sverige har anslutit sig till.

Läkarutbildningen i Europa. Enligt EU-direktiv 2005/36/EG (artikel 24 § 2) skall medicinsk grundutbildning omfatta sex års studier eller 5500 timmars teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av universitet. För tillträde till specialistutbildning krävs sex års fullgjorda studier med godkända resultat.

Den stora majoriteten av EU-länderna har ett medicinskt curriculum som omfattar sex år. Detta gäller också Efta-länderna och övriga länder i European Council, totalt 45 länder. Två länder särskiljer sig från de övriga, nämligen Sverige, med 5,5 års studietid, och Storbritannien, med ett curriculum som varierar mellan 4och 4,5 år.

Utöver studier vid medicinsk fakultet tillkommer i de nordiska länderna en praktisk utbildning/tjänstgöring (AT i Sverige, sk turnus i Danmark och Norge) som omfattar 12–18 månader. I Storbritannien fordras 24 månaders »formation training« (tidigare benämning »preregistration training«). Flertalet länder i Europa, bla Tyskland, Frankrike och de sydeuropeiska länderna, har inte krav på praktisk utbildning/ tjänstgöring efter avslutad grundutbildning, vilket gör att man där kan påbörja specialistutbildning direkt efter avlagd läkarexamen.

Den svenska läkarutbildningen anses såväl i Sverige [2] som utomlands hålla en hög kvalitet. Emellertid finns speciella problem med strukturen som försvårar anpassningen till EU-direktiven, rörligheten inom EU samt jämförelser med övriga läkarutbildningar i Europa och USA/ Kanada.

Läkarutbildningen i Sverige uppfyller inte EUs krav vad gäller en studielängd på sex år vid medicinsk fakultet. Hittills har Högskoleverket kunnat hänvisa till att studierna omfattar minst 5500 timmars utbildning vid medicinsk fakultet. En studietid på 5500 timmar skulle nedbrutet innebära i snitt 25 timmars studier/vecka 40 veckor 5,5 år. Huruvida denna studietid innefattar enbart fakultetstid eller även inkluderar studenternas tid för självstudier är oklart. En ensidig fokusering på lärarledd studietid som motivering är olycklig och inte förenlig med modern pedagogisk inriktning på resultatstyrt lärande. Däremot torde det uppställda kravet på 5500 timmar utan problem uppfyllas av de svenska läkarstudenterna under förutsättning att självstudier och klinisk utbildning inkluderas.

Något som är speciellt för den svenska läkarutbildningen är att såväl ansvaret som utbildningsinsatserna delas mellan olika myndigheter. Under de första 5,5 åren ligger ansvaret för att genomföra utbildningen på de medicinska fakulteterna, där Högskoleverket (Utbildningsdepartementet) har det övergripande ansvaret. De medicinska fakulteterna har däremot inget ansvar för AT, där utbildningsinsatserna i huvudsak utförs av läkare med landstingstjänst. Den AT-nämnd som ansvarar för AT-läkarnas examination innehåller visserligen representanter från de medicinska fakulteterna och har en administration som är förlagd till Karolinska institutet, men verkar på uppdrag av och under tillsyn av Socialstyrelsen.

Att den svenska läkarutbildningens konstruktion kan ge upphov till formella tolkningsproblem illustreras av att det amerikanska utbildningsdepartementet i slutet av 1990-talet meddelade att man inte ansåg att den svenska läkarutbildningen uppfyllde amerikansk standard och därför inte kunde ackrediteras. Man ansåg att utbildningens kvalitet inte fanns dokumenterad och att de enskilda läkarstudenternas kunskaper och färdigheter inte dokumenterades i nationella prov. Efter en betydande insats av Högskoleverket och efter platsbesök av amerikanska regeringstjänstemän godkändes så småningom den svenska läkarutbildningen på grund av det svenska AT-provet och efter en försäkran från Högskoleverket att man regelbundet skulle utföra nationella utvärderingar av läkarutbildningarna. En sådan genomfördes 1997 [2] och följdes upp 1998, och en förnyad utvärdering genomfördes 2006.

Formella problem med den svenska läkarutbildningen har nyligen uppstått på grund av att Finland inte anser att svensk AT uppfyller EU-direktiven och därmed inte kan utgöra grund för tilläggsutbildning inom primärvården i Finland. En redogörelse för denna problematik har nyligen publicerats i Läkartidningen [3].

Av Tabell I framgår att läkarutbildningens uppbyggnad är komplex. Olika myndigheter ansvarar för respektive genomför olika delar av utbildningen, och det är inte helt uppenbart vilken myndighet som har det samlade ansvaret. Om man anser att totalansvaret är Utbildningsdepartementets så är utbildningen 5,5 år; om ansvaret är Utbildnings- och Socialdepartementets gemensamt, så är utbildningen 7-årig. Den rimligaste tolkningen är kanske att ansvaret är delat mellan dessa departement. Detta är internationellt sett en ovanlig konstruktion, och man kan ifrågasätta om den är optimal.

Förslag till en förändrad struktur. Utgångspunkten för en förändring av den svenska läkarutbildningen är att den med bibehållen eller förbättrad kvalitet skall tjäna studenternas intressen, dvs ge dem en bättre tillgång till en fri europeisk arbetsmarknad. Det stora antal svenska studenter som för närvarande läser medicin runt om i Europa och som i ökande utsträckning kommer att söka specialistutbildning i Sverige tydliggör problemet med de svenska reglerna. En svensk student med en 6-årig grundutbildning i Holland kan påbörja en specialistutbildning där, men måste komplettera med 1,5 års AT om han/hon önskar påbörja specialistutbildning i Sverige. För en svensk student räcker det inte med 5,5 års grundutbildning vid svensk fakultet för att påbörja en specialistutbildning i Holland. Det är uppenbart att de svenska reglerna utgör hinder för den fria rörligheten i Europa och därmed strider mot EUs intentioner och regler.

En EU-anpassning kräver att den svenska läkarutbildningen omfattar sex års studier vid medicinsk fakultet. Delar av den praktiska utbildning som nu ingår i AT bör vid en sådan förändring ingå i de sex åren. Vilka delar som skall ingå och hur integreringen skall ske måste utredas närmare. Universitetssjukhusen har uppenbart inte den kapacitet som krävs, och det är heller inte önskvärt att studenterna får hela sin praktiska utbildning där. Delar av den praktiska utbildningen bör därför, liksom idag, förläggas till primärvården, läns- och länsdelssjukhusen och kanske även i viss omfattning till kommunerna, men med ett fördjupat samarbete mellan universiteten och sjukvårdsorganisationen.

Ansvaret för studenternas utbildning och för lärarnas pedagogiska kompetens bör ligga på de medicinska fakulteterna. Ett ökat antal adjungeringar till universiteten bör därför komma till stånd jämfört med vad som är fallet idag. Överhuvudtaget bör samarbetet mellan universiteten/ universitetssjukhusen å ena sidan och sjukvårdsorganisationen å den andra ökas och fördjupas. En nationell modell för kvalitetssäkring på programnivå av läkarstudenternas kunskaper, färdigheter samt professionella och vetenskapliga förhållningssätt bör samtidigt införas. En sådan modell skulle även öka förutsättningarna för kvalitetssäkring av utbildningsprogrammen.

En genomförd grundutbildning på sex år kan inte anses vara tillräcklig för att ge en allmän behörighet att självständigt utöva läkaryrket. En konstruktion som används i flera europeiska länder (bla iDanmark) är att ge en tillfällig licens (under tex ett år) där läkaren under handledning får praktisera läkaryrket. Formerna för en sådan interimistisk yrkesverksamhet måste emellertid utredas närmare. I enlighet med EUs regelverk bör dock specialistutbildning kunna påbörjas efter sex år och fullgjord grundutbildning.

Vi anser att tiden är mogen att diskutera en förändrad struktur och ett ändrat innehåll av den svenska läkarutbildningen. Det finns pedagogiska skäl för att samla ansvaret för den grundläggande läkarutbildningen till högskolan och därmed skapa reella förutsättningar för att möta EU-direktiven om fri rörlighet och jämförbara examina. Vi tror också att utbildningskvaliteten kan höjas ytterligare genom att ta bort gränserna mellan läkarutbildningens teoretiska och praktiska delar.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Högskoleförordningen 1993:100.

2. Högskoleverket. Läkarutbildningen i Sverige – hur bra är den? Stockholm:Högskoleverket; 1997. Högskoleverkets rapportserie 1997:29R.

3. Hansson A. Finlands sak är vår. Läkartidningen. 41;103:2006.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society