2007-09-18 nummer 38 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Utvärdering

Vägen till läkarkompetens kan bli bredare och rakare


Knut Aspegren, professor emeritus i medicinsk pedagogik, Köpenhamn

knut.aspegren@post.tele.dk



Sammanfattat

Denna artikel vill informera om viktiga landvinningar inom vuxenpedagogisk forskning av betydelse för den pre- och postgraduata läkarutbildningens kvalitet.

Den riktar sig främst till alla med ledningsansvar för pre- och postgraduata läkarutbildningar men också till lärare på alla nivåer.


Vuxenpedagogisk forskning visar att lärandet är en process som försiggår i den enskilde studenten. Fokus har därmed flyttats från undervisning till lärande.

O En kort artikel som denna gör inte anspråk på att täcka alla de viktiga aspekter på medicinsk pedagogik som man bör sätta sig in i. Urvalet är därför subjektivt men grundar sig på min 30 år långa erfarenhet som lärare och pedagogisk konsult i pre- och postgraduata läkarutbildningar i Sverige, Danmark och Norge samt på erfarenheter från deltagande i Högskoleverkets nyligen genomförda utvärdering av de svenska läkarutbildningarna.


Vuxenpedagogisk forskning

Universitetsutbildning skall vara vetenskaplig. Ingen ifrågasätter det. Men de flesta tänker då enbart på utbildningens innehåll och inte på att det också finns en vetenskap som handlar om utbildningens process, dvs hur vuxenutbildning skall bedrivas för att fungera så effektivt som möjligt. Läkarutbildningar tillrättaläggs och styrs av forskare och kliniker som är kvalificerade inom sina ämnesområden men som mer sällan har bedrivit forskning inom vuxenpedagogik och som kanske inte ens är så pass kunniga inom området att de alltid kan fatta kvalificerade beslut om struktur och ledning av utbildningar. Man kan inte kräva att biomedicinska och kliniska forskare skall läsa den omfattande medicinsk-pedagogiska litteratur som publiceras, men idag finns lättillgängliga handböcker som syntetiserar väsentliga landvinningar [1-3]. Dessa handböcker bör inte enbart användas på kurser för akademiska lärare på lägre nivå utan även studeras av personer med ledningsansvar i fakulteterna och landstingen. För den som önskar få en fördjupad överblick finns det numera också relativt lättillgängliga texter [4].


Två olika strategier att gripa sig an universitetsstudier

En viktig milstolpe i forskningen inom universitetspedagogik var Martons och Säljös [5, 6] kvalitativa undersökningar av hur studenter griper sig an studierna. De kunde påvisa två huvudstrategier, ytinriktning, »surface approach«, och djupinriktning, »deep approach«. Ytinriktning innebär att studenten väljer en studiestrategi som domineras av att memorera läroboksinnehåll, »ytinlärning«. Djupinriktning innebär att studenten strävar mot att förstå sammanhang, »djuplärande«. Studenter som till övervägande del använder sig av djupinriktning uppnår som regel bättre resultat i examensprov om dessa är utformade så att de inte bara testar detaljerade ytliga kunskaper. Hög arbetsbelastning under kurserna och provformer som till övervägande del testar faktainnehåll stimulerar studenterna till att gå in i ytinriktning, medan studentaktiverande arbetsformer som PBL, casemetod och projektarbete kan stimulera till djupinriktning. Instrument har konstruerats som tillförlitligt kan mäta vilken inriktning studenter använder [7].

Martons och Säljös arbete har stimulerat till att också undersöka vilken taktik, »lärstil«, studenter använder och hur den relaterar till framgång i studierna. Instrument som tillförlitligt kan mäta lärstil har konstruerats [8]. Inte oväntat har man funnit att studenter som till stor del söker förklaringsmodeller och sammanhang uppnår bättre studieresultat än studenter som använder sig av memorering som huvudsaklig lärstil.

Dessa forskningsresultat är viktiga att beakta för dem som har ledningsansvar för läkarutbildningar.


Olika lärstilar

Pedagogisk forskning har uppmärksammat att individer lär på olika sätt. Mest kända har David Kolbs arbeten blivit [9, 10]. Han urskiljer fyra olika sätt att lära: divergent (känna och iaktta), assimilerande (iaktta och tänka), konvergent (handla och tänka) och ackommoderande (handla och känna). Individer uppvisar ofta dominans av endera lärstilen, dvs lär effektivast på det ena eller andra sättet. Studenten behöver bli medveten om sin egen lärstil för att kunna effektivisera sitt studiearbete. Ledningsansvariga bör tänka igenom hur kursernas struktur, innehåll, arbetsformer och examensformer bäst kan tillgodose olika lärstilar.


Överföring av kunskaper och färdigheter

Kliniska lärare upplever ofta att studenter i sammanhang med klinisk problemlösning, tex vid korrektion av vätskebalans eller att identifiera anatomiska strukturer i ett operationsområde, i situationen visar en nära nog total okunnighet om relevanta basfakta. Det beror inte på att kunskaperna saknas – studenten har bevisligen tenterat de basvetenskapliga momenten med godkänt resultat före den första kliniska kursen – utan på att kunskaperna inte kan mobiliseras i den aktuella situationen. Fenomenet kallas överföring av kunskaper och färdigheter, »transfer of knowledge and skills«, och innebär kort och gott att den mänskliga hjärnan fungerar på ett sådant sätt att vetande och färdigheter som uppnåtts i ett sammanhang inte direkt kan överföras till en ny situation [11].

Flexnermodellen – »teori först, praktisk tillämning sedan« – är därför en relativt ineffektiv lärandemetod. Lösningen på detta problem har varit att integrera kliniska beskrivningar, »cases«, med basvetenskaper. Arbetsformerna PBL och casemetodik bygger i hög grad på detta, men integration kan också uppnås genom noggrann planläggning i ett föreläsningsbaserat curriculum.

Just nu är intresset för träning av kliniska färdigheter i laboratoriemiljö stort, vilket bla har tvingats fram av hänsyn till patientsäkerheten. Men man kan inte ta för givet att kliniska färdigheter, även enkla sådana, direkt kan överföras till sjukrummet eller operationssalen. En växelverkan mellan färdighetslaboratoriet och sjuksängen kan antagligen bidra till att förankra förmågan i den kliniska situationen. En studie av träning av samtalsmetodik med och utan direkt tillämpning i kliniken pekar i den riktningen [12].


Utveckling från novis till expert

Det är inte bara mängden eller djupet av kunskaper som skiljer nybörjaren från experten utan också hur kunskaperna används. Experten arbetar i hög grad med att omedelbart »känna igen« ett problem eller en situation, på engelska »pattern recognition«, och kan härigenom hoppa över flera led i en logisk problemlösningsmodell. Man har kallat detta slags vetande »tyst kunskap« [13]. Det uppnås genom att basvetande initialt tillämpas många gånger i varierade situationer. Processen har kallats »encapsulation of knowledge« [14]. Konsekvensen är att läkarutbildningar, både de pre- och de postgraduata, måste kunna erbjuda många och varierade tillfällen till olika slags övningar i problemlösning inom både teoretiska och kliniska discipliner.

Kognitionspsykologer har studerat individens kompetensutveckling och identifierat fem relativt avgränsade faser [15] (Fakta 1). Sättet att tänka i progression har vidareutvecklats av Louis Pangaro till en metod att bedöma klinisk skicklighet. Pangaros stadier är »Reporter«, »Interpreter«, »Manager« och »Educator«, och tankemodellen har därför kommit att kallas RIME. De fyra stadiernas karakteristik framgår av Fakta 2. De olika stadierna och metoden att bedöma den enskildes utveckling är utförligt beskrivna av Pangaro [16]. En utvärdering av metodens genomförbarhet i klinisk praxis har publicerats [17]. RIME bör vara av stort intresse för kvalitetsförbättring av den kliniska delen av grundutbildningen till läkare i Sverige men även för AT- och specialistutbildningarna.

Planläggningen av både grundutbildningen och specialistutbildningen bör ta hänsyn till utvecklingen från novis till expert, varför utbildningarna skall planeras som ett kontinuerligt förlopp. Man bör beakta att studenten respektive den unge läkaren kan vara en kompetent aktör inom ett område och samtidigt novis inom ett helt annat. Särskilt märkbart är detta vid övergångarna från de prekliniska till de kliniska kurserna och från sista terminen av grundutbildningen till AT. Man kan därför sätta frågetecken för den nuvarande delningen av ledningsansvar mellan Högskoleverket/universiteten och Socialstyrelsen/landstingen i de olika faserna av grund- och specialistutbildning [18].


Effektivt lärande

Vuxenpedagogiken har, med utgångspunkt i kognitionspsykologin, i hög grad uppmärksammat att lärandet är en process som försiggår hos den enskilde studenten [11]. Det betyder att fokus inom pedagogiken har flyttats från undervisning till lärande [1]. Som en konsekvens av det blir lärarens uppgift att optimera studenternas möjligheter att lära. Aktiviteter i föreläsningssalar, grupprum, laboratorier och sjukhusavdelningar blir då inte huvudsaken i en kurs utan redskap i en planlagd process, som innehåller målbeskrivningar, arbetsformer och prov, allt genomtänkt och strukturerat som en enhet.

Målbeskrivningar måste formuleras i överensstämmelse med vilket slags kompetens som avses och den nivå man vill uppnå. Bäst görs det i form av uppgifter som studenterna skall kunna lösa eller utföra efter avslutad kurs. Om uppgifterna är kognitiva är det lämpligt att använda Blooms taxonomi [19] eller SOLO-taxonomin [20] för att beskriva dem. Intellektuella och praktiska färdigheter formuleras bäst som arbetsuppgifter som man skall kunna utföra med olika grad av skicklighet och rutin, allt efter nivån i utbildningen.

Arbetsformerna bör väljas så att de svarar mot de mål som skall uppnås. Det finns en uppsjö av arbetsformer utöver föreläsningar och kliniska ronder att välja mellan! Medicinsk-pedagogiska handböcker kan informera härom [2].

Prov skall pålitligt mäta uppnådda kunskaper och färdigheter. Också här finns en mängd metoder att välja mellan. De medicinsk-pedagogiska handböckerna ger solid information om dem. Det är viktigt att beakta att det är provens utformning som avgör studenternas lärstil [21]. »Assessment is the tail that wags the dog.«

Samordning mellan mål, process och prov är avgörande för att en utbildning skall fungera väl. Det betyder att tex ett kunskapsmål beskrivs i någon av Blooms kunskapsnivåer, arbetsform och kurslitteratur orienteras mot målet och dess nivå, samt att provet är konstruerat att mäta kunskaperna och på den avsedda nivån. Utan sådan samordning blir den enskilde studentens lärande ineffektivt.


Lärandemiljö

»The medical school is a habitat, whose principal inhabitants are obviously its students, for whose education, training and welfare the institution exists, its very raison d´être.« En god lärandemiljö i detta »habitat« som en viktig förutsättning för effektivt lärande diskuteras utförligt av Genn [22]. Förhållandet har alltmera uppmärksammats i kvalitetsutveckling av högre utbildningar. En utförlig bibliografi över området finns publicerad [23].

Lärandemiljö kan enkelt kartläggas och kvantifieras med frågeformulär. Flera välvaliderade sådana existerar, av vilka i medicinsk-pedagogiska sammanhang ett av de mest använda är The Dundee Ready Educational Environment Measure, förkortat DREEM [2], som nu har använts i tio år. Det är specifikt riktat mot den pregraduata delen av läkarutbildningen. Det har kommit till användning i många läkarutbildningar världen runt och har visat sig vara oberoende av respektive lands kultur [25]. Framgången med DREEM har lett till att man arbetat vidare med liknande mätinstrument för postgraduat läkarutbildning; ett av dem, Postgraduate Hospital Educational Environment Measure, PHEEM, har nyligen publicerats [26]. Innan PHEEM översätts och används i andra länder bör det valideras i landets egen sjukhusmiljö, eftersom en del variabler kan vara kulturberoende [27].


Recept för kvalitetsförbättring av läkarutbildning

1984 publicerade Harden och medarbetare [28] en modell, SPICES, att analysera inriktning av läkarutbildningar, där landvinningarna inom vuxenpedagogik vägts in. Modellen definierar sex områden som ställs i dialektisk relation till förhärskande tänkesätt och strukturer. Den sammanfattas i Fakta 3. För att läkarutbildningarna skall uppfylla kraven på en god lärandemiljö i enlighet med vuxenpedagogisk forskning måste de orienteras mot den vänstra spalten i Fakta 3. Artikeln är lika aktuell idag som när den skrevs för över 20 år sedan och anbefalls därför varmt till noggrant studium åt alla med ledningsansvar inom läkarutbildningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



The article is a short overview of selected issues in educational research which are of importance for the quality of education in Swedish medical schools.

Knut Aspegren

Correspondence: Knut Aspegren, Kildevaeldesgade 83 B, DK-2100 Copenhagen, Denmark

knut.aspegren@post.tele.dk


Fakta 1. Fem faser i individens kompetensutveckling


• Novis – något är nytt och främmande.
• Avancerad nybörjare – man samlar in fakta och kan börja urskilja kategorier.
• Kompetent aktör – man kan se olika kategorier som en helhet och göra nya saker systematiskt.
• Skicklig aktör – man kan skilja mellan viktigt och oviktigt och kan utföra nya saker med hög grad av framgång.
• Expert – man har snabb överblick och förståelse av situationen, förmedveten (intuitiv) sortering av viktigt och oviktigt, säker handling.

Fakta 2. RIME-modellens fyra stadier


Reporter: Studenten/läkaren kan korrekt samla in och rapportera medicinsk information om patienter.
Interpreter: Studenten/läkaren kan prioritera bland patientens olika problem och ange sannolika differentialdiagnoser.
Manager: Studenten/läkaren kan föreslå rimliga utrednings- och behandlingsplaner.
Educator: Studenten/läkaren kan använda evidensbaserad medicin, motivera sina åtgärder och delta i ledningen av behandlingsteamet.

Fakta 3

SPICES – modell för förbättring av läkarutbildningen
Student centered–––Teacher centered
Problem based–––Information gathering
Integrated teaching–––Disciplin based
Community based–––Hospital based
Electives–––Standard programme
Systematic–––Apprenticeship/opportunistic

För att en god lärandemiljö skall skapas bör utbildningen orienteras mot den vänstra spalten.


REFERENSER
1. Egidius H. Pedagogik för 2000-talet. Stockholm: Natur och Kultur; 1999.

2. Dent JA, Harden RM. A Practical Guide for Medical Teachers. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2001.

3. Coles C. How students learn. In: Jolly B, Rees L, editors. Medical Education in the Millenium. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 61-82

4. Custers EJF, Boshuizen HPA. The Psychology of Learning. In: Norman G, van der Vleuten C, Newble D, editors. International Handbook of Research in Medical Education.

Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2002. p. 163-203.

5. Marton F, Säljö R. On qualitative differences in learning: I. Outcome and process.

British Journal of Educational Psychology 1976; 46: 4-11

6. Marton F, Säljö R. On qualitative differences in learning: II. Outcome as the function of the learner´s conception of the task. British Journal of Educational Psychology 1976; 46: 115-127.

7. Mattice K, Dennis I, Bligh J. Approaches to learning and studying in medical students: validation of a revised inventory and its relation to student characteristics and performance.

Medical Education 2004; 38: 535-543.

8. Vermunt J. Relations between student learning patterns and personal and contextual factors and academic performance. Higher Education 2005; 49: 205-234.

9. Kolb, DA. Experiential Learning: Experience as the Source of Learning and Development. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall, Inc.; 1984.

10. http://www.businessballs.com/kolblearningstyles.htm

11. Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis of problem-based learning: a review of the evidence. Academic Medicine 1992; 67: 557-565

12. Heaven C, Clegg J, Maguire P. Transfer of communication skills training from workshop to workplace: The impact of clinical supervision. Patient Education and Counselling 2006; 60: 313-325.

13. Josefsson I. Läkarens yrkeskunnande. Lund: Studentlitteratur; 1998.

14. Schmidt HG, Boshuizen HPA. Encapsulation of biomedical knowledge. In: Evans DA, Patel VL, editors. Advanced Models of Cognition for Medical Training and Practice.

New York: Springer 1992. p. 265-282.

15. Dreyfus H, Dreyfus S. Mesterlære og eksperters læring. In: Nielsen K, Kvale S, editors. Mesterlære. Læring som social praksis. København: Han Reitzels Forlag; 1999. p. 54-75.

16. Pangaro LN. Evaluating the Development of Professional Skills: A Vocabulary and Method for the Descriptive Evaluation of Students in Clinical Clerkships.

http://www.usuhs.mil/med/evaldevprofskills.htm

17. Battistone MJ, Milne C, Sande MA, Pangaro LN, Hemmer PA, Shomaker TS.

The feasibility and acceptability of implementing formal evaluation sessions and using descriptive vocabulary to assess student performance on a clinical clerkship.

Teach Learn Med. 2002; 14: 5-10.

18. Nordenström J, Lindgren S. Den svenska läkarutbildningen bör anpassas till EU-reglerna: Sex år till legitimation. Läkartidningen 2007; 104: 753-754.

19. Anderson LW, Krathwohl DR, editors. A Taxonomy for Learning, Teaching, and Assessing. A Revision of Bloom´s Taxonomy of Educational Objectives. New York: Longman; 2001.

20. Biggs J, Collis K. Evaluating the Quality of Learning: The SOLO Taxonomy.

New York: Academic Press; 1982

21. Newble D, Jaeger K. The effects of assessments and examinations on the learning of medical students. Medical Education 1983; 17: 165-171.

22. Genn JM. AMEE Medical Education Guide No. 23. Curriculum, environment, climate, quality and change in medical education - a unifying perspective.

Medical Teacher 2001; 23: 337-344 och 445-454

23. Roff S. Education environment: a bibliography. Medical Teacher 2005; 27: 353-357.

24. Roff S, McAleer S, Harden RM, Al-Qahtani M, Ahmed AU, Deza H et al. Development and validation of the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM). Medical Teacher 1997; 19: 295-299.

25. Roff S. The Dundee ready Educational Environment Measure (DREEM) - a generic instrument for measuring students´perceptions of undergraduate health professions curricula. Medical Teacher 2005; 27: 322-325.

26. Roff S, McAleer S, Skinner A. Development and validation of an instrument to measure the postgraduate clinical learning and teaching educational environment for hospital-based junior doctors in the UK. Medical Teacher 2005; 27: 326-331.

27. Aspegren K, Bastholt L, Bested KM et al. Validation of the PHEEM instrument in a Danish hospital setting. Accepterat till publikation i Medical Teacher 2007.

28. Harden RM, Sowden S, Dunn WR. Educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Medical Education 1984; 18: 284-297.


"Vägen till läkarkompetens kan bli bredare och rakare"



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society