2007-09-18 nummer 38 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Förändringsarbete

Samverkan lärare–studenter nyckeln till lyckad förändring


Helena Gedeborg, examinerad läkare


Daniel Thulin, examinerad läkare


Ann-Christin Haffling, distriktsläkare, terminsansvarig


Anders Håkansson, professor, terminsansvarig

anders.hakansson@med.lu.se

samtliga institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet



Sammanfattat

Vår utgångspunkt är den nya kursen »Individ och samhälle« på den reformerade läkarutbildningens avslutande termin.

Som lärare betonar vi vikten av att kompetensmål, arbetsformer och examination hänger samman på ett klart och tydligt sätt, så att de studerande styrs rätt i sitt lärande.

Som studerande lyfter vi fram

förutsättningarna för en aktiv studerandemedverkan: att involveras medan möjlighet till påverkan ännu finns, att bli väl insatta i de aktuella frågorna och, inte minst, att bli tagna på allvar.

Nu återstår att se om de fina planerna håller måttet i den pedagogiska vardagen, också på lite längre sikt.


Förutsättningarna för ett framgångsrikt förändringsarbete inom läkarnas grundutbildning diskuteras, särskilt vikten av förtroendefull samverkan mellan kunniga lärare och engagerade studerande.

O Vid Lunds universitet påbörjades 1992 en reformering av läkarutbildningen. De inledande terminerna förändrades radikalt, med införande av problembaserat lärande och tidig patientkontakt, medan de kliniska terminerna endast stegvis utvecklades enligt intentionerna. Integrering mellan utbildningsavsnitt inleddes med stöd av den nya fasorganisationen. Studentaktiverande arbetsformer infördes successivt, också under de senare faserna, och ansträngningar gjordes för att förbättra handledningen under den kliniska praktiken.

Trots detta arbete kvarstod brister i grundutbildningen enligt den alumniundersökning som genomfördes 2000 [1] och enligt de årligt förekommande examensenkäterna [2]. De läkarstuderande önskade mer träning i praktisk handläggning av patienter, i medicinskt beslutsfattande och i lagarbete med andra personalgrupper. Den bristande integreringen mellan olika kursavsnitt kritiserades, liksom att rena faktakunskaper tog för stor plats under utbildningen. Under årens gång hade vårt curriculum blivit allt mera överlastat.

Nämnden för läkarutbildning tog därför 2003 initiativ till ytterligare förändringar av undervisningen under de kliniska terminerna. Viktigast var integreringen mellan de olika kliniska disciplinerna samt balansen mellan utbildningens obligatoriska kärna och de valbara momenten. Det förändringsarbete som sedan kom att bedrivas med hög intensitet har nu resulterat i en läkarutbildning, som enligt Högskoleverkets nyligen genomförda utvärdering är av hög klass [3].

Syftet med denna artikel är att med utgångspunkt i konkreta exempel diskutera förutsättningarna för ett framgångsrikt förändringsarbete, särskilt betydelsen av samverkan mellan lärare och studerande. Mot bakgrund av den aktuella reformens ramar går vi närmare in på det praktiska förändringsarbetet på vår egen termin. Våra erfarenheter kan förhoppningsvis inspirera andra som står inför stora förändringar i sina läkarutbildningar.


Det aktuella reformarbetet

General Medical Council utgav 2003 sin andra utgåva av »Tomorrow´s doctors« [4] med tydliga rekommendationer för den grundläggande läkarutbildningen i Storbritannien. Skriften har fått stor spridning och betydelse för utformningen av medicinsk utbildning, inte bara i hemlandet utan också i stora delar av västvärlden. I början av 2004 diskuterades vårt eget förändringsarbete med representanter för Sheffields universitet, där man nyligen genomfört en omfattande reform [5], och lärare och studerande från de kliniska terminerna gjorde sedan studiebesök i Sheffield. Vid ett efterföljande internat utformades det förslag som innehöll visioner och övergripande mål för läkarutbildningen och en strategisk plan för förändringsarbetet. Studerande och lärare informerades brett vid upprepade stormöten.

Under hösten 2004 arbetade en kommitté med att revidera och samordna kompetensmålen för samtliga terminer, ett arbete som resulterade i de 102 kliniska situationer som en nyutexaminerad läkare kan förväntas möta och ska kunna handlägga [6]. Dessa förtydligades under våren 2005 med några stödord för varje situation. Dessutom definierades ett antal grundläggande praktiska färdigheter med utgångspunkt från fakultetens studiehandbok [6].

Den övergripande strukturen för curriculum fastställdes genom att organisera studiemålen i fyra huvudpelare – grundvetenskap, klinisk kompetens, professionellt handlande och samhällsaspekter på hälsa och sjukdom (Figur 1) – vars gemensamma bas var de kliniska situationerna. Dessutom tillkom de allmänna färdigheter som styrs av Högskolelagen, Högskoleförordningen och lokala strategidokument.


Mall för terminsbaserade kompetensmål

Till ovan nämnda dokument fogades en mall för kumulativa terminsbaserade kompetensmål [6], som fick stor betydelse i det konkreta arbetet att för varje termin formulera specifika kompetensmål och välja de rätta examinationsformerna. Utgångspunkterna i mallen var välkända taxonomier.

För de teoretiska kunskaperna valdes de fyra översta nivåerna i SOLO-taxonomin (structure of the observed learning outcome) [7], som beskriver den ökande komplexiteten i det de studerande lär sig (Tabell I). Det rör sig inte bara om en kvantitativ ökning av kunskapsmängden utan också om en kvalitativ ökning, en integrering av nya kunskaper, som vävs samman med tidigare kända. För de praktiska färdigheterna valdes de två översta nivåerna i Millers pyramid [8], »kunna visa hur man utför« (performance) och »kunna utföra« (practice) (Figur 2).


Kursen »Individ och samhälle«

Kursen »Samhällsmedicin, yrkes- och miljömedicin samt rättsmedicin« hade sedan höstterminen 1999 utgjort andra hälften av termin 10 (T10) [9], men i samband med reformarbetet ändrades ordningsföljden mellan flera kurser, vilket fick till följd att vi i stället placerades i slutet på termin 11 (T11). Kursen skulle dessutom innefatta en veckas undervisning i ledarskap.

De ingående ämnena förenas genom de många beröringspunkterna ut mot det omgivande samhället (försäkringskassa, arbetsförmedling, polis, åklagare, domstol, arbetsmiljöverk), där lagstiftning och författningar är viktiga inslag [9]. En utgångspunkt för kursplanearbetet var att de kliniska kompetensmålen skulle beröra endast vård utanför sjukhus (allmänmedicinsk mottagning, hembesök, barnavårdscentral, skolhälsovård, hemsjukvård, företagshälsovård), alltså nära patientens vardag.

I arbetet med den nya kursen, som fick benämningen »Individ och samhälle«, utgick vi från den tidigare kursplanen för T10. Vi bjöd in studeranderepresentanter från såväl vår sista T10-kurs som vår blivande första T11-kurs. Under några intensiva månader höstterminen 2006 färdigställdes sedan kursplanen genom diskussioner vid upprepade arbetsmöten och däremellan inlagt enskilt arbete. Först fastställdes kompetensmålen, därefter definierades lämpliga arbetsformer och slutligen de former för examination som svarade mot överenskomna mål (Figur 3).


Kursens kompetensmål

I det följande kommer vi först att ta upp den så viktiga kliniska skickligheten (Figur 1) under rubrikerna Klinisk kompetens och Praktiska färdigheter, för att därefter gå över till studiemålens övriga huvudpelare, Professionellt handlande och Samhällsaspekter på hälsa och sjukdom, vilka kom att få en betydande roll på vår termin.

Klinisk kompetens. Eftersom flera av terminens ingående ämnen har stor bredd (allmänmedicin, geriatrik, yrkes- och miljömedicin), utgick vi i vårt arbete från ett stort antal kliniska situationer, vilka efter idogt arbete kunde reduceras väsentligt. Teoretiska kunskapsmål, utgående från dessa centrala kliniska situationer, beskrevs på relaterad nivå enligt SOLO [7]. Dessutom identifierades ett antal relaterade kliniska situationer, som huvudsakligen lärs ut och examineras under andra terminer men som även skulle beröras under T11.

De studerande hade en viktig roll i diskussionerna, bla genom att påpeka vikten av att lärarna begränsar sina ambitioner. De lyfte också fram betydelsen av studieguider för att förtydliga kursmålen, där lösningen blev att preciserade mål för de centrala kliniska situationerna skulle delas ut i anslutning till den fallbaserade gruppundervisningen.

Praktiska färdigheter berörde de övre nivåerna i Millers pyramid, dvs »kunna visa hur man utför« och »kunna utföra« [8]. För den allmänmedicinska praktiken vid vårdcentral utformades i diskussion med de studerande en checklista, som skulle ingå i deras kursportfölj. För rättsmedicin planerades både undervisning och examination av de praktiska färdigheterna kunna ske under seminarietid.

Professionellt handlande inkluderade målen för avsnitten om såväl ledarskap som konsultation [10] samt för patientarbetet vid vårdcentral. Dessa mål sattes på den mest avancerade nivån, utvidgad, enligt SOLO [7].

Samhällsaspekter på hälsa och sjukdom innefattade de teoretiska målen för ekonomi och organisation, försäkringsmedicin, genus, levnadsförhållanden, epidemiologi, juridik samt miljöpåverkan och global hälsa. Kunskapsmålen sattes på sammansatt nivå, enligt SOLO [7].


Kursens arbetsformer

Den tidigare kursen på T10 var i sin teoretiska del upplagd helt enligt fakultetens rekommendationer, med seminarier baserade på casemetodik som viktigaste inslag, kompletterade med ett mindre antal föreläsningar [9, 10]. Den praktiska utbildningen på vårdcentral var utlagd varannan vecka och omfattade sammanlagt 16 dagar. Utöver vissa justeringar i schemat för att göra plats för den veckolånga ledarskapskursen gjordes därför inga stora förändringar.


Kursens examinationsformer

Det sista mötet under hösten var avsatt för diskussion om examinationsformer, lämpade för tre olika nivåer för teoretiska kunskaper enligt SOLO-taxonomin: sammansatt, relaterad och utvidgad [7]. Den lägsta nivån, sammansatt, var tillämpbar på kursmål under Samhällsaspekter på hälsa och sjukdom. Här föreföll multiple choice-frågor vara den bästa formen, eftersom reliabiliteten är hög, många frågor kan besvaras på kort tid och ett stort område kan täckas [11, 12].

Kunskapsmål på relaterad nivå var de som utgick från kursens centrala kliniska situationer. Här var det viktigt att välja en examinationsform som testar de studerandes förmåga att applicera sina teoretiska kunskaper i kliniska situationer. Vi valde »key feature problems« , som bygger på patientscenarier med efterföljande kortsvarsfrågor om viktiga nyckelbeslut i respektive fall [13, 14].

Den högsta nivån, utvidgad, skulle kunna examineras via en kursportfölj [15]. En allmänmedicinsk portfölj, som under två tidigare terminer testats på 35 frivilliga studerande, hade rönt stor uppskattning. Den var tydlig och välavgränsad, och varje studerande hade erbjudits individuell återkoppling av examinator, varför de studerande i arbetsgruppen argumenterade för att denna typ av portfölj borde erbjudas samtliga studerande framöver. I den nya kursportföljen kom även praktiska färdigheter inom allmänmedicin och rättsmedicin att ingå, liksom de reflektioner som utgör examination under ledarskapsveckan. Eftersom portföljen till slut blev ganska omfattande bedömdes den examinera halva kursinnehållet, och den skriftliga tentamen kunde göras kortare.


Aktiv studerandemedverkan

I detta avsnitt utgår vi som studentrepresentanter från två frågor: Vad kunde vi bidra med i gruppen och vilka förutsättningar fanns för en aktiv studerandemedverkan?

Bidrag från de studerande. Det var viktigt att från ett studentperspektiv bedöma om de förslag som lärarna lade fram var realistiska. Skulle de framtida studenterna bry sig om de nya kursmålen? Om dessa upplevs som alltför högt satta eller irrelevanta styrs inläsningen efter andra faktorer, såsom gamla tentamina, hörsägen från äldrekursare eller vad som betonas av enskilda föreläsare. Risken finns att visionerna om vad som ska läras ut och vad som verkligen lärs in inte stämmer överens (Figur 3). Vi försökte också bedöma om förändringarna i kursplanen var tillräckligt tydliga. Skulle studenterna märka att primärvårdsperspektivet genomsyrade kursen och sluta tänka i de invanda slutenvårdsmönstren?

Som studenter har vi, jämfört med lärarna, ett »omedelbart« tidsperspektiv. Varje termin är för oss ny, och det kan därför vara svårt att se utbildningen i sin helhet och veta hur den har utvecklats. I gruppens arbete var det en styrka att inte veta hur man »alltid har gjort«, och vi hade ibland lättare än lärarna att acceptera radikala förändringar. En sorts helhetssyn som vi ändå kunde bidra med var vetskapen om vad som hade undervisats på de tio tidigare terminerna. Vad hade verkligen gått fram till studenterna och var hade vi brister? Den planerade undervisningen kunde därmed koncentreras till områden där den behövdes och onödiga upprepningar undvikas.

Efter hand började vi återföra idéerna om den nya kursen till de kommande studenterna, våra kurskamrater. Vi borde dock ha utnyttjat denna möjlighet till förankring mera systematiskt, eftersom det är viktigt att skapa en positiv grundinställning till förändringar. Under våra år på läkarutbildningen har ett antal förändringar i utbildningsstrukturen genomförts. De gånger studenterna känt sig missnöjda har kommunikationen från kursledningen varit bristande, och studenterna har därmed känt sig som vanmäktiga försökskaniner. En god förberedelse bland de kommande studenterna torde däremot öka känslan av delaktighet; de förstår bättre orsaken till och fördelarna med omläggningen av kursen.

Förutsättningar för aktiv medverkan. Att sitta som studentrepresentant i arbetsgrupper kan i sämsta fall innebära att man är med för formens skull, utan att ha någon verklig funktion i arbetet. I denna grupp upplevde vi motsatsen – vi hade en funktion att fylla. Vad bidrog till detta?

För det första involverades vi i rätt skede. Tidigare i den flera år långa omläggningsprocessen var frågorna av mer övergripande och principiell karaktär, vilket sannolikt gav studentrepresentanterna en annan och mer observerande roll. I det skede vi nu engagerades var frågorna gripbara, påverkbara och relevanta för studenter.

För det andra blev vi väl insatta i det som diskuterades. Lärarna i gruppen ansträngde sig att ge oss en sammanfattning av varje nytt område som togs upp. Artiklar och bakgrundsmaterial delades ut. Det var viktigt, eftersom vi med vårt omedelbara tidsperspektiv inte var insatta i det tidigare arbetet.

Slutligen blev vi tagna på allvar. En självklarhet, kan tyckas, men efter att ha suttit med i flera arbetsgrupper är vår erfarenhet att studenters åsikter inte alltid räknas. Vikten av vår närvaro betonades, och det vi sade respekterades, varför mötena kändes meningsfulla.


Avslutande kommentarer

Vi hoppas och tror att vi genom vårt förändringsarbete kommit en bra bit på vägen mot att ännu bättre förbereda morgondagens doktorer för sin kliniska vardag. Inspirerade av den brittiska förebilden [4, 5] har vi strävat efter att integrera terminens ingående ämnen, betonat vikten av en tydligt definierad kärna med väsentliga kunskaper, färdigheter och förhållningssätt, tagit fram en uppgiftsinriktad målbeskrivning samt konstruerat ett examinationspaket i samklang med mål och arbetsformer.

Framgångsfaktorer i vårt förändringsarbete har varit konkret struktur, gott humör och ett förtroendefullt samarbete mellan kunniga lärare och engagerade studerande. Tillsammans tycker vi oss ha åstadkommit en väl integrerad och logiskt uppbyggd avslutning på utbildningen, där den blivande läkaren får hjälp att ta steget från sjukhuset ut i samhället. Under terminen betonas läkarens dubbla roller som den individuelle patientens doktor och som hela samhällets tjänsteman; därav namnet »Individ och samhälle«.

Nu återstår att se om de stolta planerna håller måttet också i den pedagogiska vardagen. I skrivande stund har den första kursen ännu inte avslutats, och inte förrän vi lärare, tillsammans med den första gruppen studerande, hunnit utvärdera kursen noga kan vi uttala oss om huruvida den nya kursplanen gett den avsedda tydligheten och transparensen. Vi har också nya utmaningar att ta tag i, för även om Högskoleverkets utvärdering till största delen var positiv [3] så fanns i rapporten också rekommendationer om förstärkt reformarbete på det kliniska stadiet. Man påpekade också att förändringarna bättre kan förankras bland såväl lärare som studerande och att de studerandes tjänstgöringstid i primärvården bör utökas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


REFERENSER
1. Thomé G, Arstam A. Når läkarutbildningen de resultat som yrkeslivet förväntar? Lund: Enheten för medicinsk pedagogik, Medicinska fakulteten; 2001. Rapport nr 15.

2. Thomé G, Arstam A, Lindgren S. Hur viktig en del inom utbildningen är värderas alltid högre än hur bra den är. Läkartidningen. 2003; 100:2767-72.

3. Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor. Stockholm: Högskoleverket; 2007. Rapport 2007:23R.

4. Tomorrow´s doctors. London: General Medical Council; 2003.

5. Roberts C, Lawson M, Newble D, Self A. Managing the learning environment in undergraduate medical education: the Sheffield approach. Med Teach. 2003;25:282-6.

6. http://www.med.lu.se/lakarutbildning/om_laekarutbildningen/core_curriculum_arbetet__1

7. Biggs J. Teaching for quality learning at university. Maidenhead: Open University Press; 2003.

8. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med. 1990;65:S63-S67.

9. Haffling AC, Beckman A, Håkansson A. Läkarutbildningen i Lund aktiverar både studenter och lärare. Ökad tonvikt på allmänmedicin. Läkartidningen. 2003;100: 604-9.

10. Löfdahl T, Nilsson E, Haffling AC, Håkansson A. Undervisning i konsultationsmetodik behövs i läkarutbildningen. Utvärdering med studentenkät och fokusgruppsintervjuer. Läkartidningen. 2005;102: 1239-44.

11. Schuwirth LW, van der Vleuten CP. ABC of learning and teaching in medicine. Written assessment. BMJ. 2003;326:643-5.

12. Schuwirth LW, van der Vleuten CP. Different written assessment methods: what can be said about their strengths and weaknesses? Med Educ. 2004;38:974-9.

13. Page G, Bordage G, Allen T. Developing key-feature problems and examinations to assess clinical decision-making skills. Acad Med. 1995; 70:194-201.

14. Farmer E, Page G. A practical guide to assessing clinical decision-making skills using the key feature approach. Med Educ. 2005;39:1188-94.

15. Friedman Ben David M, Davis D, Harden RM, Howie PW, Ker J, Pippard MJ. AMEE medical education guide No. 24: Portfolio as a method of student assessment. Med Teach. 2001;23:535-51.


Figur 1. Vårt curriculums fyra huvudpelare och deras gemensamma bas – de kliniska situationerna.

Figur 2. Millers pyramid [8] illustrerar kunskaper, färdigheter och attityder, dvs klinisk kompetens, som kan mätas i en läkarutbildning. Den högsta nivån kan också betecknas »practice«, nästa »performance« och den näst lägsta »competence«.

Figur 3. Olika aspekter på läkarutbildningens curriculum. Naturligtvis ska vad som planeras (kompetensmålen) stämma överens med vad som undervisas (inklusive arbetsformerna), som i sin tur ska stämma överens med vad som examineras (inklusive examinationsformerna). Fält A illustrerar det lärande som i en god utbildningsmiljö sker utanför curriculum.



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society