2007-09-18 nummer 38 - Läs artikeln i pappersutgåvan (PDF) - skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

Utvecklingsarbete

Om den svåra konsten att skriva bra målbeskrivningar


KNUT ASPEGREN, professor emeritus i medicinsk pedagogik, Köpenhamn, Danmark

knut.aspegren@post.tele.dk



Sammanfattat

Målbeskrivningen är ett viktigt kursdokument inom läkarutbildningen. Målbeskrivningens innehåll skall samordnas med framför allt kursens provformer, men också med de pedagogiska metoder som används.

Målbeskrivningen bör beskriva dels vad kursen/utbildningen syftar till, dels vad de studerande skall kunna efter det att den är genomgången.

Målbeskrivningen måste så exakt som möjligt och inom kursens/utbildningens ram beskriva de kompetenser som skall uppnås, dvs det vetande och de kunskaper, färdigheter och värderingar som är nödvändiga för att kunna utöva läkaryrket.

Målbeskrivningen måste också definiera den nivå man förväntar att de studerande skall uppnå efter kursens/utbildningens slut.


Målbeskrivningar för kurser är ett nytt inslag i läkarutbildningen – ett viktigt hjälpmedel för både studenter och lärare. Men det gäller att strukturera och formulera målbeskrivningarna så att de också blir praktiskt användbara.

O Att skriva målbeskrivningar är relativt nytt i läkarutbildningar. Länge var det i ämnesbaserade kurser tillräckligt med en välskriven lärobok kompletterad med föreläsningar för att lotsa studenten genom kursen fram till godkänd tentamen. Specialist blev man genom att tjänstgöra som underläkare i ett antal år, tiden delades mellan landstingssjukhus och universitetssjukhus.

För ett tiotal år sedan blev specialistutbildningen emellertid målstyrd, och man började i enlighet med internationella strömningar att göra ämnesintegrerade kurser; ett exempel är en kurs i »humanbiologi«, som innehåller anatomi, histologi, biokemi, fysiologi och molekylär medicin.

I och med det ökande samarbetet inom EU behöver läkarutbildningarna också beskrivas så att det är möjligt att jämföra olika länders utbildningar.

Allt detta har lett fram till krav på målbeskrivningar. I den medicinsk-pedagogiska litteraturen saknas i stort sett kortfattade anvisningar om hur man praktiskt går till väga för att formulera och strukturera målbeskrivningar för läkarutbildningar. Avsikten med denna artikel är att försöka tillgodose det behovet.

Målbeskrivningen för en kurs eller en utbildning är ett viktigt dokument och har flera viktiga funktioner. Den definierar inte bara innehållet i kursen/utbildningen, utan även kvaliteten och nivån av de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som skall uppnås. Den riktar sig också till olika intressenter. En välformulerad målbeskrivning ger information till

studenten/läkaren i utbildning: »Vad skall jag kunna?«

ansvarig ledare för en kurs/utbildning: »Vad skall vi uppnå under den tillgängliga tiden för kursen/utbildningen?«

de som anställer: »Vad kan studenten/läkaren?«

myndigheten: »Vilka är läkarens minimikompetenser?«


Målbeskrivningar behövs – trots bra läroböcker

Man möter ofta en negativ attityd till målbeskrivningar bland kursledare, lärare och studenter. Attityden är grundad på erfarenhet: man har inte haft någon nytta av de målbeskrivningar som funnits för den kurs eller utbildning man gått eller är lärare i, sannolikt av den enkla orsaken att målbeskrivningen inte fungerat väl, inte varit »operationell«. Det i sin tur beror på att det är svårt att skriva välfungerande målbeskrivningar. Men målbeskrivningen är en viktig del i både planläggning och genomförande av en kurs eller utbildning. Målbeskrivning, läroprocess och slutprov hänger samman.

Man kan inte examinera i mål som inte beskrivits; möjligheter att lära (pedagogiska metoder, läromateriel, kliniska placeringar) måste tillrättaläggas så att målen kan uppnås, och man får inte sätta upp orealistiska mål som man inte har någon möjlighet att värdera. Om inte målbeskrivningen är operationell blir det i stället provets innehåll och form som bestämmer vad som blir lärt och hur det blir lärt – det sista inte minst viktigt. En stor del av studenternas tid går i så fall åt till att hitta de »dolda« examenskraven, och läroprocessen kommer att till största delen styras av att lära in svaren på gamla prov.


Kompetens inom professionen

Läkaryrket är en profession i likhet med tex juristens och ingenjörens, och är som de baserad på vetenskap. Slutmålet för läkarutbildningen är att man skall kunna utföra yrkets arbetsuppgifter med den säkerhet som yrkets tradition, men också det omgivande samhället, kräver. Man skall uppnå kompetens inom professionen.

Målbeskrivningar bör därför i görligaste mån utformas som beskrivning av de kompetenser man skall uppnå. Det gäller också för de basvetenskapliga momenten.

Kompetens har definierats som förmåga att rutinerat kunna utföra professionens viktiga uppgifter, för vilket det krävs kunskaper, färdigheter, värderingar och personliga egenskaper [1, 2]. Begreppet kompetens innehåller således inte bara att man har tillägnat sig kunskaper och färdigheter, utan också att man har integrerat yrkets värderingar och har de personliga egenskaper som gör att man är lämplig för läkaryrket. Målbeskrivningen skall täcka alla dessa aspekter, inte enbart de kunskaper som krävs.


Läkarens kunskaper, färdigheter och attityder

Läkaryrket står på vetenskaplig grund. Kunskaper är viktiga, men enbart »vetande om« räcker inte. I slutändan måste man kunna utföra något, »göra«. Det finns alltså olika slags kunskaper, och målbeskrivningar måste kunna beskriva dem.

Filosofer har under 2500 år sysselsatt sig med att tänka över detta och grundat en vetenskapsgren för det, epistemologi. En relativt lätt tillgänglig sammanfattning av den diskussionen publicerades för några år sedan på svenska och rekommenderas varmt till läsning [3].

När man för några år sedan beslutade sig för att reformera studieplanen (curriculum) vid The Medical School of Manchester tänkte man grundligt igenom vad studenterna skulle kunna [4] och kom fram till den taxonomi som redovisas i den högra spalten i Fakta 1. I den vänstra spalten finns som jämförelse den »klassiska« taxonomin från Platon och Aristoteles [3].

En kunskapsaspekt man inte särskilt beaktade i Manchester är den som täcks in av den aristoteliska termen »fronesis«, som kan översättas med »klokskap« eller »vishet«. I medicinska sammanhang bör man därför komplettera Manchesterskolans tänkande med det som presenteras i högra spalten i Fakta 2.

En målbeskrivning skall på ett lättförståeligt sätt kunna täcka in alla dessa aspekter av vetande/kunskaper/färdigheter/attityder. Den måste också kunna definiera vilken nivå studenterna skall uppnå i den aktuella kursen eller utbildningen.

En epistemologi i fyra nivåer som har fått stort genomslag vid bedömning av klinisk kompetens har definierats av Miller [5]:

4.Kunna göra

3.Visa hur man gör

2.Beskriva hur man gör

1.Teoretisk kunskap, »veta vad«.


Hur olika slags utbildningsmål kan beskrivas

Kognitiva mål. Vanligt är att man för att bedöma kunskaper använder »Bloom´s taxonomy for educational objectives« [6] (Fakta 3). Den publicerades första gången 1956 och har visat sig vara lätt att förstå och använda. Den är hierarkiskt uppbyggd, vilket betyder att högre kunskapsnivåer förutsätter att man först har uppnått de lägre nivåerna. I målbeskrivningar kan den användas till att beskriva »vetande«, dvs kunskapsformerna 1A, 1B och 3A samt delvis 2A i Fakta 1 och 2.

Man skall som beskrivande ord undvika »kunna« (som enda ord), »veta«, »känna till« och »diskutera«, vilka anger en oprecis kunskapsnivå. Att kunna diskutera något kräver tex kunskaper på Blooms nivå 4 och 5.

Intellektuella och praktiska färdigheter. Med dessa färdigheter avses akademiska, studietekniska, sociala, organisatoriska samt intellektuella, interpersonella/kommunikativa och kliniska färdigheter (2A, 2B och 3B i Fakta 1 och 2). Sådana mål kan formuleras beskrivande med uttryck som »Kunna formulera en hypotes«, »ta ställning till«, »analysera«, »värdera data«, »beräkna«, »framlägga«, »palpera«, »auskultera«, »diagnostisera«, »utreda«, »bedöma«, »behandla«, »informera«, »remittera«, »uppdatera«, »reflektera« med flera liknande handlingsverb. Den nivå man förväntas uppnå kan beskrivas med formuleringar som »med assistans av...«, »självständigt«, »rutinerat«, »på den nivå som förväntas av en medicinstudent/AT-läkare/läkare under specialistutbildning« etc.

Medicinsk-etiskt förhållningssätt. Dessa beskriver studentens/läkarens förhållningssätt till patienter, kolleger, annan sjukvårdspersonal och samhället (3C i Fakta 2). Här kan man använda uttryck som »visa respekt«, »erkänna«, »tolerera«, »acceptera«, »visa förståelse för«, »skapa trygghet«, »engagera sig«, »ta initiativ«, »ta ansvar« och liknande. Man kan också formulera beskrivande uttryck som »vara inställd på«, »ha uppnått ett nyanserat synsätt på« etc.

4. Möjligheter att lära. Denna kategori kommer från Tylers »mål–medel-didaktik« [7]. Den anger som mål även de erfarenheter, »learning experiences«, som är nödvändiga för att uppnå kompetens. I medicinska sammanhang kan den användas till att beskriva nödvändiga erfarenheter av tex speciella laboratoriemetoder, patienter av ett visst slag och/eller antal, parakliniska undersökningsmetoder, operationer och liknande som är nödvändigt för att uppnå kompetenserna.


SOLO-taxonomin

Akronymen SOLO (Structure of the observed learning outcome) står för en vidareutveckling av Blooms taxonomi. SOLO skapades 1982 av Biggs och Collis [8] och innehåller en kvalitativ värdering av studentens kunskaper och tänkande. Kategorierna framgår av Fakta 4.

SOLO-taxonomin innehåller utöver Blooms nivåer även Bions kategorier »ackommodation« och »assimilation av kunskaper« och delar av Martons och Säljös kategorier »ytinriktning« och »djupinriktning« av lärande [9]. Den är därför svårare att sätta sig in i och använda än Blooms taxonomi, men den är av värde framför allt vid konstruktion av ett helt curriculum och vid val av provformer.


Målbeskrivningens struktur

Det har med åren utbildats en konvention för att skriva målbeskrivningar, vilken har visat sig vara praktisk. Man beskriver först syftet med utbildningen/kursen, vad den skall vara bra för, dess existensberättigande (engelska: aims). Därefter beskrivs det som de studerande skall kunna vid kursens/utbildningens slut, de olika målen (engelska: objectives). För att vid behov förtydliga kan beskrivningen av ett omfattande mål kompletteras med delmål. Målbeskrivningen får härigenom en hierarkisk uppbyggnad; Fakta 5 exemplifierar.

Delmålen är alltid implicita i själva målet och behöver därför oftast inte anges. Erfarenheten visar att detaljerade målbeskrivningar tenderar att bli »pensumbeskrivningar« och inte särskilt användarvänliga, varken för lärare eller för studenter, och de passiviserar studenterna.


Målbeskrivningens innehåll

Målbeskrivningar kan fokusera på olika innehåll. I ämnes- och specialitetsstyrda utbildningar tenderar de att bli en beskrivning av ämnet eller specialiteten. Ett par exempel: »Under kursen i fysiologi skall du lära dig hur människans organ fungerar tillsammans och få inblick i de vetenskapliga metoder som fysiologer arbetar med.« »Kursen i allmänmedicin syftar till att du skall få inblick i hur man arbetar inom allmänmedicinen och vilka sjukdomar som med fördel kan behandlas där.«

Något karikerat – men inte mycket! – kan man säga att sådana målbeskrivningar blir en kopia av innehållsförteckningen i en lärobok i fysiologi respektive allmänmedicin.

Mera rationellt är att utgå från läkaryrkets arbetsuppgifter och från dem derivera syften och mål. En sådan målbeskrivning blir kompetensorienterad [10]. Den kräver att de som skriver målbeskrivningen har överblick över hela utbildningen, såväl grund- som vidareutbildning, och samtidigt tänker i utvecklingsnivåer. Ett par exempel: »Kursen i fysiologi syftar till att du skall uppnå förståelse för och kunna förklara människokroppens normala organfunktioner, vilket är en förutsättning för att kunna förstå de funktionsrubbningar som klassificeras som sjukdom.« »Kursen i allmänmedicin syftar till att du skall uppnå förståelse för hur allmänläkare arbetar och därtill uppnå några av de kompetenser som krävs för det.«

Därför bör man vid varje fakultet tillsätta särskilda curriculumkommittéer med ansvar och mandat för samordning av kurserna. Läkarutbildningens grund- och vidareutbildning behöver dessutom planeras som ett enhetligt förlopp. Ett sådant förfarande ger möjlighet för likartad struktur av mål- och kursbeskrivningar under hela förloppet, vilket underlättar för medicinstudenter och läkare i specialistutbildningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



This paper is a short review of how to formulate operational aims and objectives for courses and training programs in medicine. Competence is defined and necessary epistemology is outlined. Bloom´s taxonomy of knowledge is sketched together with the SOLO taxonomy and Tyler´s taxonomy for learning experiences. The author recommends for medical courses and programmes that outcome should be described as competences rather than content.

Knut Aspegren

Correspondence: Knut Aspegren, Kildevældsgade 83 B, st.tv.

DK-2100 København Ø, Danmark knut.aspegren@post.tele.dk



REFERENSER
1. Hager P, Gonczi A. What is competence? Med Teach. 1996;18:15-8.

2. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287:226-35.

3. Gustavsson B. Kunskapsfilosofi. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 2000.

4. O´Neill PA, Metcalfe D, David TJ. The core content of the undergraduate curriculum in Manchester. Med Educ. 1999;33:121-9.

5. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med. 1990;65 Suppl: S63-7.

6. Anderson LW, Krathwohl DR, editors. A taxonomy for learning, teaching and assessment. A revision of Bloom´s taxonomy of educational objectives. New York: Longman; 2001.

7. Tyler RW. Basic principles of curriculum and instruction. Chicago: The University of Chicago Press; 1970.

8. Biggs JB. Teaching for quality

learning at university. Buckingham: SRHE/Open University Press; 1999.

9. Egidius H. Pedagogik för 2000-talet. Stockholm: Natur och Kultur; 1999.

10. Harden RM. AMEE Medical Education Guide no. 14: Outcome- based education: Part 1 – An introduction to outcome-based education. Med Teach. 1999;21:7-14.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
- Skicka artikeln


x Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening
AKTUELLT Sent på tisdagskvällen, efter fyra timmars fullmäktigemöte, fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. (13-04-24)


Förlossningsläkare åtalas för vållande till annans död
AKTUELLT En förlossningsläkare har i dag åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Uppdaterad 2013-04-19 kl 17.50. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad



Nystart på gång för SPUR-inspektionerna
AKTUELLT Läkarförbundets nya bolag Lipus höjer ambitionsnivån för SPUR-inspektionerna.
– 2015 är målet att vi ska inspektera 200 kliniker, dubbelt så mycket som vår tidigare toppnotering, säger Kåre Jansson, kanslichef för Lipus. (13-04-19)


Högdosstatin kopplat till ökad risk för njurskada
NYA RÖN Enligt en observationsstudie i BMJ, som omfattar runt 2 miljoner patienter, kan högdosbehandling med statiner ha samband med risk för akut njurskada. (13-04-19)


Nyttigt för anhöriga att vara med vid återupplivning
NYA RÖN I en fransk studie har man tittat på effekterna av att låta anhöriga vara med vid hjärt–lungräddning och funnit att symtom på posttraumatisk stress var vanligare bland dem som inte bevittnat återupplivningsförsöket. (13-04-19)


Genetisk länk mellan psykiatriska diagnoser
NYA RÖN Genetiken bakom ADHD, bipolär sjukdom, depression, autism och schizofreni kan vara överlappande. Det visar en studie i Lancet som undersökt genomet hos mer än 30 000 patienter med någon av sjukdomarna. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Mer fett från nötter och olivolja gav mindre kardiovaskulär sjuklighet än lågfettkost
NYA RÖN I en interventionsstudie omfattande drygt 7000 individer med hög kardiovaskulär risk fann man att randomisering till extra fett från nötter eller olivolja gav färre kardiovaskulära händelser än lågfettkost. (13-04-19)
Artikeln är kommenterad


Fler fackföreningar stödjer journalprotest
AKTUELLT Malmö Läkareförenings protest mot det nya journalsystemet för primärvården i Skåne får stöd från andra berörda fackföreningar. (13-04-16)


Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar
KLINIK OCH VETENSKAP Protonpumpshämmare är effektiva vid syrarelaterade sjukdomar och har ansetts säkra, men överförbrukningen är sannolikt omfattande. Observationsstudier och fallrapporter talar för ett samband med allvarliga biverkningar, såsom pneumoni, tarminfektion, fraktur samt ökad kardiovaskulär mortalitet. (13-04-16)


Läkarförbundets ordförande Marie Wedin i halvtid
AKTUELLT Om Marie Wedin går i sina företrädares fotspår så har hon nu suttit halva sin tid på posten som ordförande. Hennes belackare har dämpat sig, eller i alla fall dragit sig tillbaka. Men tillvaron som Läkarförbundets ordförande är ändå långt ifrån lugn. (13-04-16)


» Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt
» Många påståenden om fetma saknar vetenskaplig grund
» Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?
» Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade
» Fenibut gav abstinens och psykos
» Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering
» Framtiden är redan här – hög tid att förbättra den
» Malmö Läkareförening anmäler nytt journalsystem
» Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation
» Screening för lungcancer: nya riktlinjer från American Cancer Society