INNEHÅLL NUMMER 48, 2007

LEDARE

Vem ska få bli doktor? 3592
Den viktigaste delen av Hippokrates’ efterlämnade skrifter är de etiska reglerna »Hippokrates’ ed«. Tystnadsplikten, att inte skada, att prioritera patientens bästa och att själv leva ett »rättfärdigt liv« gäller fortfarande... / Josef Milerad
Läkarförbundet på Riksstämman 3595
Denna vecka äger Svenska Läkaresällskapets riksstämma rum i Stockholm. Det är Sveriges största och bredaste mötesplats för medicinsk vetenskap och utbildning, och årets tema är »Livsstil, hälsa och miljö«...
Konstruktivt fullmäktigemöte ger mersmak 3595
Årets fullmäktigemöte är över, och en första utvärdering antyder att den nya arbetsformen med en förberedande ärendebehandling i utskott är en modell att arbeta vidare med...

LT DEBATT

Kan en tidigare morddömd person
utbilda sig till läkare? 3597
Det går inte att stänga av en morddömd läkarstudent på formella grunder. Men det är osäkert om patienter vill låta sig undersökas av en student med den bakgrunden. Därför kan studenten troligen inte genomföra sina studier, menar Niels Lynöe.
Att inte se skogen för bara träd ... 3598
Apropå: World AIDS Day den 1 december
UNAIDS har som vanligt inför World AIDS Day den 1 december presenterat uppskattningar om HIV/aids-läget i världen. Detta är ett av de få tillfällen när sjukdomen numera uppmärksammas av medierna...

AKTUELLT

»Dagspris« styr kostnad
för höftoperationer 3602
Operationspriser
En höftprotesoperation går till reapris på ett ställe, på det andra kostar den dubbelt så mycket. Stora prisskillnader finns även mellan landstingen, i Stockholms läns landsting kostar operationen 70 000 kronor i snitt medan den i Västra Götaland kostar 105 000 kronor. Detta är marknaden med få avtal, där »dagspriser« styr och insyn saknas.
SKL: Skriv tydliga avtal 3605
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, gick nyligen ut med riktlinjer till landstingen om att de ska tänka på att reglera utomlänsvård med privata aktörer i avtal. Detta efter Läkartidningens artikel...
Fyra av fem läkemedel går rakt igenom Stockholms reningsverk 3606
Innehållet i p-piller, östrogenplåster, antidepressiva och lugnande medel med mera som kissas eller spolas ner i avloppsvattnet går tämligen oskadat igenom reningsverken. Stockholm Vatten har analyserat 70 läkemedel och funnit att 50 finns i avloppsvattnet före rening och att 40 är kvar direkt efter rening i Henriksdals reningsverk...
Psykofarmaka läcker ut i miljön 3607
Psykofarmaka, främst oxazepam och citalopram, läcker ut i miljön från de svenska reningsverken. Vilka effekter de påvisade halterna av läkemedlen har är oklart...
Riktlinjer om sängplatser ska värna patientsäkerhet 3609
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Förbundet ska arbeta för att landsting och sjukhus i sin budget planerar för en medelbeläggning av sängplatser på max 90 procent. Dessutom ska förbundet verka för att Socialstyrelsen tar fram riktlinjer för rimligt antal patienter som en läkare ska kunna ansvara över innan patientsäkerheten hotas...
Läkemedelsbudgetar analyseras 3609
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Fullmäktige gav klartecken till CS att göra en kartläggning kring hur decentraliserade läkemedelsbudgetar fungerat i landet och analysera dem i förhållande till olika vårdvalsmodeller...
MSF-kompromiss om utbildningsplatser i framgångsrikt utskottsarbete 3610
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Det utskott som beredde frågorna om utbildning och forskning lyckades efter hårt arbete ena motionärer och centralstyrelse och gå vidare till fullmäktige i plenum med gemensamma förslag, som mycket snabbt bifölls utan vidare diskussion. Det illustrerar hur den nya mötesmodellen fungerade...
Bristen på insyn i SKL väcker utbrett missnöje 3611
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Det finns ett utbrett missnöje med bristen på insyn i Sveriges Kommuner och Landsting – och i landstingen. Nu ska Läkarförbundet attackera problemen...
Ingen miljöpolicy i sikte 3612
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Policy om miljö eller ej? En häftig ideologisk diskussion om hur Läkarförbundets kansli ska använda sina resurser utbröt i utskottet apropå denna motion. Ett nytt policyprogram bifölls inte av fullmäktige – i stället bidde det »aktivt engagemang« i frågan...
Nej till åtgärdsprogram för läkare som brister 3612
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Sex lokalföreningar ville ha ett kontroll-, stöd- och åtgärdsprogram för läkare som brister i sin yrkesutövning, men fick inte gehör...
»Viktigt få med yttrandefriheten i de privata verksamheterna« 3614
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Läkarförbundet är enigt om att värna yttrandefriheten i all offentligt finansierad verksamhet. Men frågan om straffbarhet skapade debatt...
Förslag från specialitetsföreningar avslogs 3614
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
24 specialitetsföreningar motionerade om att CS skulle ta fram ett förslag på hur specialitetsföreningarna blir representerade i fullmäktige. Men precis som 2002 avslog fullmäktige förslaget...
Kompromiss om fritidshusen 3615
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Gamla, hederliga medlemsförmåner ruckar man inte på så där utan vidare. Det fick Centralstyrelsen erfara, kanske inte helt oväntat, när frågan om Läkarförbundets bestånd av fritidshus blev föremål för fullmäktiges diskussion...
Medvind i ekonomin 3615
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Ekonomin gick starkt framåt 2006 för Läkarförbundet, tack vare god avkastning på värdepapper, stark finansrörelse och ökade medlemsintäkter när Läkartidningen inkluderades i avgiften...
Chefer skeptiska till fackligt stöd från motpart 3616
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Läkarförbundet ska utreda för- och nackdelarna med att chefer, som behöver fackligt stöd, vänder sig till den lokala läkarföreningen...
Obligatoriet bort för pensionärer ... 3616
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Fullmäktige beslutade följa CS förslag och ändra stadgarna så att pensionärsmedlemmar inte längre är skyldiga att tillhöra en yrkesförening och en lokalförening...
... men kvar för alla andra medlemmar 3616
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Privatläkarföreningen krävde i en motion att det obligatoriska medlemskapet i lokal- och yrkesföreningar tas bort för alla medlemmar. Under uttskottsbehandlingen backade motionären, representerad av Kerstin Engervall, en bit och ändrade yrkandet från att obligatoriet tas bort...
Tre nyval till styrelsen 3616
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Fredrik Åberg är en av de tre nyvalda, ett fyllnadsval efter Charlotta Sävblom. Sedan 2007 är han vice ordförande i Sylf. I botten är han ST-läkare i psykiatri och arbetar vid psykiatriska kliniken, Varbergs sjukhus...
Läkarförbundets VD slutar 3618
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Catarina Andersson Forsman slutar som VD på Sveriges läkarförbund vid årsskiftet. Hon har utsetts till ny hälso- och sjukvårdsdirektör i Stockholms läns landsting...

NOTISER

»Tillfälliga avvikelser« het fråga 3609
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Sjukhusläkarföreningens och Stockholms läkarförenings motion i arbetstidsfrågan väckte en livlig debatt i förhandlingsutskottet. Enligt motionen skulle Läkarförbundet inte skriva avtal med arbetsgivaren om att läkarinsatser under jour och beredskap kan betraktas som tillfälliga...
Salus Ansvar Liv granskades inte 3609
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Hur gick det med utredningen om Salus Ansvar Liv, en av de stora frågorna på förra årets fullmäktigemöte? Det undrade Christer Sjödin, Stockholms läkarförening, vid genomgången av verksamhets- och revisionsberättelsen...
Effekter av privatisering viktiga frågor 3611
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Ett brett gehör fick motionerna om möjlighet till fackligt arbete och behovet av information om ändrade anställningsvillkor när sjukvården privatiseras. Christina Spjut, Stockholms läkarförening, målade upp bilden av ett Stockholmslandsting som inom några år till stora delar...
Debatt om ansvarsutredning uteblev 3612
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Oväntat nog blev det ingen diskussion alls på fullmäktigemötet kring hur förbundet ska agera gentemot Ansvarskommitténs förslag. Formuleringen i motionen att förbundet »med kraft« ska agera mot förslaget om ett fåtal regioner verkade alla vara rörande eniga om...
/ Agneta Borgström
Svårt hitta mätbart lönemål 3615
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Årets verksamhetsplan är betydligt kortare än tidigare års. Den har också en rad mätbara resultatmål. Något mätbart mål för läkares lönenivåer eller löneutveckling finns dock inte med, även om en sådan önskan fanns hos fullmäktige...
Läkarförbundets nyvalda CS 3617
Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007
Den nya centralstyrelsen presenteras på bild.
Avgift till a-kassan sänks 3618

Medlemsavgiften till Akademikernas erkända a-kassa, AEA, sänks med 55 kronor per månad från 225 till 170 kronor, från den 1 januari 2008. Det är det goda läget på arbetsmarknaden som minskat kassans kostnader, enligt AEA. Avgiften har rört sig upp och ner senaste året...
Bristande kompetens i äldreomsorgen 3618

Regeringen vill ha en nationell strategi för kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen och tillsätter därför en utredning som ska ta fram förslag på yrkeskriterier och bättre förutsättningar för kompetens- och karriärutveckling. Betänkandet ska lämnas senast i november 2008...

MEDICINSK KOMMENTAR

Neuroborrelios i vanrykte 3621
Detta är ingen mystisk, svårbehandlad infektion!
Artikeln har varit förhandspublicerad....
Öppen teknik
bättre än endovaskulär 3625
Evidensbaserad elektiv behandling av bukaortaaneurysm
Tiden tycks ännu inte mogen för endovaskulär teknik i elektiv behandling av bukaortaaneurysm. En översikt har visat att den endovaskulära metoden varken är kostnadseffektiv eller leder till bättre långtidsöverlevnad jämfört med öppen teknik. Svenska kärlenheter står sig bra internationellt sett.

NYA RÖN

Gynekomasti:
utredning och behandling 3627
Gynekomasti, förstoring av bröstkörtelvävnad hos män, är oftast förenad med subkutan fettansamling, vilket senare kan förekomma även som separat företeelse – som lipomasti eller pseudogynekomasti...
Medicinska tidskrifter uppmärksammar global hälsa 3627
De medicinska tungviktarna BMJ och Journal of the American Medical Association (JAMA) är två av totalt 235 vetenskapliga tidskrifter som gjort en gemensam ansträngning för att uppmärksamma fattigdom, global hälsa och den extremt ojämna fördelningen av resurser inom sjukvård som...
Hög KOL-prevalens inte bara relaterad till rökning 3628
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en folksjukdom med ökande morbiditet och mortalitet, och man beräknar att KOL kommer att vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen år 2020...
Lancet slår slag för kvinnohälsa 3628
Varje år dör över en halv miljon kvinnor i samband med förlossning. Det motsvarar en kvinna varje minut, året om. Den absoluta majoriteten av dem finns i fattiga länder...
Klinisk prövning på kontrakt både risk och möjlighet 3629
Miriam Shuchman ger sitt perspektiv på den tillväxt kontraktsforskningsföretag (contract research organisation, CRO) genomgått under senare år [1]. Företagen utför uppdrag för innovativ läkemedelsindustri...
Dålig folkbokföring försvårar forskning 3629
Folkbokföringen är i många fattiga länder så dålig eller obefintlig att det inte går att följa utvecklingen av tex barnadödlighet och vilken effekt hjälpinsatser har för att lindra sjukdom och död...
Välbefinnande påverkar inte cancerprognosen 3629
Psykiskt välbefinnande påverkar inte prognosen för patienter med cancer. Det nedslående rönet kommer från en amerikansk studie presenterad i tidskriften Cancer. Författarna har under perioden 1992– 2000 följt närmare 1100 patienter som behandlades för cancer i huvud- och...
AT-läkare får för lite sömn trots åtgärdsprogram 3630
Amerikanska AT- och ST-läkares brist på sömn under utbildningen har tidigare uppmärksammats. Detta ledde bla till att Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) 2003 införde arbetstidsrestriktioner: en maxgräns på 80 timmars arbete per vecka, maximalt 30...
Blodtryckspreparat mot alzheimer 3630
Epidemiologiska data har indikerat att blodtryckssänkande preparat skulle kunna ha en skyddande effekt mot Alzheimers sjukdom. Nu har forskare från USA testat 55 blodtryckssänkande läkemedel på genetiskt modifierade möss...

KLINIK OCH VETENSKAP

Nedärvd alfa-1-antitrypsinbrist kan orsaka KOL 3631
Substitutionsbehandling tycks ge färre infektioner och förlängd överlevnad
Alfa-1-antitrypsinbrist upptäcktes 1963 av Carl-Bertil Laurell (1919–2001) vid Lunds universitet. När Laurell tillsammans med Sten Eriksson, då läkare under specialistutbildning, gick igenom alla proteinelektroforesgeler för serumprov som inkommit till hans laboratorium...
Högriskbehandling med oklar vinst 3640
»Trippelterapi« med warfarin, klopidogrel och acetylsalicylsyra
Kombinationsbehandling med antitrombotiska läkemedel har blivit allt vanligare, och den kanske mest extrema formen av peroral antitrombotisk kombinationsbehandling är »trippelterapi« (acetylsalicylsyra och klopidogrel i kombination med warfarin), som används i allt större...

TEMA MILJÖ OCH HÄLSA

Miljö och yrke
som orsak till sjukdom 3645
Tema Miljö och hälsa
De globala klimatförändringarna, luftföroreningarna och den ökade mängden kemikalier i omgivningen blir allt viktigare frågor för arbets- och miljömedicinen, som i år firar 100 år.
Arbets- och miljömedicinen i centrum 3647
Arbets- och miljömedicinen arbetar med prevention. Framgångar har rönts inom flertal områden såsom kontaktallergier och yrkeslungsjukdomar. Men fortfarande finns det mycket kvar att göra...
Arbete, miljö och hälsa – ett 100-års-jubileum 3649
Arbets- och miljömedicin spänner över ett brett historiskt perspektiv – från kolerabekämpning till de globala klimatförändringarna. Svensk arbets- och miljömedicin firar i år 100 år...
Sotpartiklar gör luften farlig – igen 3652
Idén med gränsvärden för luftföroreningar gav ett bedrägligt skydd och bromsade forskningen. En nedre tröskelgräns kan inte påvisas. Nu riktas forskningen mot konsekvensberäkningar och effekter på hjärta och kärl...
KOL också en yrkessjukdom 3656
Många studier pekar i samma riktning, dvs att yrkesexponering har betydelse för uppkomsten av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)... WITH ENGLISH SUMMARY

Doser från bostad och föda – små men farliga 3659
Stora vinster för folkhälsan skulle göras om exponeringen för radon, metaller och organiska miljögifter kunde minskas. Fostrets hjärna påverkas av flera miljögifter, vilka sannolikt också bidrar till folksjukdomar som benskörhet och diabetes... WITH ENGLISH SUMMARY

Epidemin av belastningsskador i sverige 3664
Synen på arbetsrelaterade besvär i rörelseorganen har varierat genom åren, liksom forskningen. Arbetsplatsnära forskning behövs nu för att utveckla goda ergonomiska förhållanden och produktionsmetoder som ger hållbar arbetsförmåga...
Nya åtgärder mot gamla kontaktallergener 3668
Kosmetika, hygienprodukter, tvättmedel, plaster, olika kemiska produkter ... vi är ständigt omgivna av ämnen som kan ge kontaktallergi. EUs regelverk och nationell arbetsmiljölagstiftning ger möjligheter att hejda ett accelererande problem... WITH ENGLISH SUMMARY

Hur många larm om hälsorisker är lagom? 3674
Universitetens tredje uppgift, information till samhället, ger ett delikat dilemma: Hur säkra ska forskningsresultat vara innan allmänheten får ta del av dem, och vem avgör vilka risker som är stora nog att rapportera till...

PATIENTSÄKERHET

Fick terminal njursvikt efter
doktorns långvariga passivitet 3683
35-årig man fick vänta ett år på rätt diagnos
Den 35-årige mannens njursjukdom förvärrades allvarligt som en följd av att distriktsläkaren under lång tid med en alltför passiv handläggning fördröjde diagnosen. Efter ett år drabbades mannen av terminal njursvikt...
En kvinna fick metastasering i orbita – en annan i skelettet 3684
Gamla bröstcancrar »slog till« efter flera år
I flera fall har läkare missat att kvinnor som många år tidigare haft bröstcancer drabbats av metastaser. Här berättar vi om ett fall med metastasering i orbita och i nästa artikel om ett fall med skelettmetastaser...
Enklaste sättet är att fråga patienten 3684
God vård förutsätter kännedom om patientens tidigare besvär
En god vård förutsätter kännedom om patientens tidigare besvär, vilket lämpligast och enklast kan uppnås genom att ställa frågor till patienten. (HSAN 770/07)...
Läkaren skickade aldrig remisserna han bestämt med patienten 3687
Distriktsläkaren skickade aldrig de två remisser som han bestämt i samråd med patienten...

DEBATT OCH BREV

Delegitimering och uteslutning – åtgärder som bör prövas individuellt 3688
Det finns bestämmelser i lagar samt läkaretiska regler som styr frågor om delegitimation respektive uteslutning ur Läkarförbundet. I båda fallen sker en samlad, indivuell prövning av ärendena...
Ökad cancerrisk efter Tjernobyl – orsaken bör utredas närmare 3691
I en debattartikel i Läkartidningen kritiseras min avhandling om cancerförekomsten i Sverige efter Tjernobylolyckan. Kritiken riktar in sig på slutsatser och metoder. Resultaten i studierna gör att sambandsfrågan borde utredas närmare...
Strålning, cancer och forskarutbildning 3693
Linköpings universitet har i det akuella fallet med råge genomfört föreskrivna examinationsmoment. Regelverket för forskarutbildningen har reviderats, och vi är övertygade om att detta ytterligare kommer att förbättra vår forskarutbildning...
Replik:
Vi står fast vid kritiken 3693
Vi vidhåller vår kritik. Ansvaret för att en undermålig avhandling godkänts trots sina uppenbara brister faller främst på handledaren, universitetet och betygsnämnden, skriver Lars-Erik Holm, Per Hall och Anders Ekbom i sitt svar...
Bryr sig arbetsgivarna om AT-sökandes kompetens? 3694
Allmäntjänstgöring (AT) för läkare är en utbildning som har många likheter med de trainee-program som erbjuds inom andra yrkesområden. AT-läkaren får genom arbete under handledning en stabil grund att stå på inför fortsatt yrkesverksamhet...
Columbine, Erfurt, Jokela: Lärdomar av skolmassakrer 3697
Skolmassakern vid Jokelaskolan i Finland följer ett mönster från flera andra massmord i skolor, främst i USA. Det finns således gemensamma faktorer i händelserna som erfarenhetsmässigt kan läggas till grund för preventiva insatser på flera nivåer. Och det brådskar!
Slutreplik till vanna beckman:
Specialintresserade hänvisas till webbplats för kommentar 3698
I Läkartidningen 45/2007 (sidorna 3390-1) besvarade jag Vanna Beckmans påståenden om mina åsikter i LT 41/2007 (sidan 2982). I stället för att replikera på detta svarar Beckman (i samma nummer, sidorna 3391-2) med att förse mig med ytterligare en ny åsikt, nämligen att jag anser...
Gör Spur-inspektion av AT obligatorisk! 3701
Kvalitetsgranskning av AT är viktig. Sylfs AT-rankning är i dag den enda nationella och systematiska utvärderingen av AT. AT-Spur-inspektioner borde därför genomföras i mycket större utsträckning...

KULTUR

Människovärde i vården –
ett lotteri värt att tala om 3703
Augustprisvinnare Carl-Henning Wijkmark

Dödshjälpsdebatten borde handla mer om i vilken mån ekonomiska avvägningar spelar in när man vill plädera för dödshjälp i samhällets regi. Det säger författaren Carl-Henning Wijkmark i en intervju med Läkartidningen med anledning av hans bok ”Den stundande natten”.
MS-forskningens »grand old man« föreläser på riksstämman 3705
Professor Kurtzke har bakom sig en bred neuroepidemiologisk forskning avseende en mångfald diagnoser, men han är särskilt känd som MS-epidemiologins grand old man...
Spännande fotoutställning på temat medicinhistorisk kuriosa 3706
Fotografen och läkaren Karl Gabor har med sin kamera dokumenterat medicinhistoriska föremål. På årets riksstämma ställer han ut ett urval av sina bilder, av vilka många varit omslagsbilder på Läkartidningen genom året...
Historien om en sekellång kontrovers 3708
Recension
The cholesterol wars. The skeptics vs. the preponderance of evidence. Författare: Daniel Steinberg. Recensent: Olov Wiklund, professor, avdelningen för molekylär och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

MEDDELANDEN

Nytt om namn, Disputationer, Kalendarium m m 3733
Ladda ner pdf

FÖRBUNDSNYTT

Information från Sveriges läkarförbund 3679
Ladda ner pdf

ENDAST PÅ WEBBEN

Medicinska indikationer kan rätta till skillnader i landet
Nu finns ett tiotal nationella gemensamma indikationer för olika behandlingar som ska jämna ut de stora variationerna i vården i landet – och rätta till väntetider. Ett exempel är ögonsjukvården, där experter enats om att patienter med tidig starr ska få vänta på operation... / Agneta Borgström
Ta det varligt med nymodigheter inom höftproteskirurgin
Fem ortopeder har bedömt nya metoder för att operera in höftproteser; metoder som helst bör prövas inom ramen för vetenskapliga studier.
Äldre och multisjuka behöver bred internmedicin
Ellen Key utropade 1900-talet till barnets århundrade. Kerstin Hulter Åsberg vill utropa 2000-talet till den gamla människans århundrade och bygga upp den breda internmedicinen igen, så vi kan ta hand om de gamla och multisjuka.
Människovärdet i vården hotas av ekonomistyrning
Ekonomistyrningen i vården har ökat, vilket har gått ut över människovärdet. Den synpunkten kom fram på symposiet ”Människovärdet i vården”, där flera deltagare visade stor oro inför Vårdval Stockhom. Samtidigt har patientinflytandet ökat, och det har varit positivt för människovärdet...
Tidig vård ska få fler tillbaka i arbete
Företagshälsovårdens nya roll

Primärvård och arbetsmiljöarbete under samma tak. En modell som ska byggas underifrån i varje landsting och på frivillighet. Det är några inslag i den framtida förstärkta företagshälsovården.
/ Agneta Borgström
Läkarförbundets
fullmäktigemöte 2007
Läkarförbundet ska verka för riktlinjer för hur många patienter en läkare rimligen kan ansvara för innan patientsäkerheten hotas. Det beslutade årets fullmäktige efter lång diskussion. Andra livliga debatter handlade om arbetstidsfrågan, miljöpolicy och förbundets fritidshus. Stort gehör fick motionerna om fackligt arbete och anställningsvillkor när sjukvården privatiseras. I år prövades också en ny mötesmodell, där frågorna bereddes i fem utskott, innan de togs upp i plenum.
Belöning till vårdpersonal halverade dödlighet i malaria
Förhandspublicering Bättre betalt till personal som följde behandlingsprotokollet för malaria förbättrade överlevnaden bland malariasjuka barn. Det visar en studie från ett sjukhus i Guinea Bissau, Afrika. Prestationsbaserad ersättning bör övervägas som en metod att minska dödligheten i utvecklingsländerna, menar författarna.